儿科门诊误诊误治防范.docx

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1、儿科门诊误诊误治防范儿科门诊误诊误治防范一个问题的引出。有人问我一个问题：在门诊，对于你诊治过的患儿，你能做一个回忆，保证不出错误吗？对于临床医生，这是每天都要面对的现实问题。而事实上是如何防范门诊误诊误治，这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题，结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例缘由，浅谈自己的看法。一个重点：短期内至死性误诊；造成严峻恶果误治。这是最为严峻的医疗问题，不仅给医院正常工作造成很大麻烦，也会对当事人带来极为严峻的后果，甚至可能断送一个临床医生的将来。例如发热1个小时就诊小儿，你不行能做诊断流脑疑，甚至想也没想到，但完全有可能。几个小时后，再复诊，皮肤有出血点

2、，甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿，病情原来很简洁，假如不刚好处理，可并发严峻的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊，严峻后果的误治，虽然临床不常见,一旦发生，后果极其严峻。应当相识到，除少数罕见病外，发生严峻后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手，留意某些少见病，防范短期内致死性误诊，造成严峻后果的误治，这是门诊工作的重点。1 .门诊工作的重要性：门诊和病房哪个更重要？应当讲都重要，但相比起来，我以为门诊比病房更重要，这是因为。1.1 医院：在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平凹凸的标记。门诊是医院的窗口，全部病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难

3、杂症外，大部分是常见病。但是，很多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人，常以一般症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作，是将这些严峻危及患儿生命疾病，从那些一般病人中识别出来，这是一件很不简洁的事。一位很出名望的儿科前辈，在30多年前曾对我们讲过：在成百上千个门诊病人中，能将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来，这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件简洁的事。一种疾病可能有多种表现形式，而同一临床表现可能是不同疾病，这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平凹凸的市要标记。这样讲可能过分强调门诊重要性，实际却是如此。不重视门诊工作，将会带来严峻的后果。1.2 医

4、生：无人监督的考场。对于门诊医生，每一就诊患儿，就是一道考题，是无人监督的考试。你可以查书，可以做敝，当然你可尽情请教别人。问题是，当你根本没有想到，在你面前就诊患儿可能患有某一严峻疾病，没有相识到生命已经面临严峻威逼，你如何去请教别人呢？常见病：造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病，但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同，这是令临床医生最感头痛的事，也是造成误诊误治最为常见的缘由。例如肠套桎，我们都熟识：阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。假如患儿这四大症状及体征都表现出来，任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的状况下，起病以呕吐为主诉，很快表现面色灰喑，精神萎靡，嗜睡

5、，进入抑制状态并无典型哭闹者，诊断就有很大难度，能诊断出这种不典型肠套置才是成熟临床医生。1 .4少见病：不怕不能见到，怕的是见到你不相识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险，短期内可致患儿死亡。例如：脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎、小婴儿伤寒、先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能刚好诊断出来，可在短期内出现猝死，造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现，预后极其凶险而乂可治少见疾病，而我们应当加以探讨，驾驭临床特点，以防误诊。1.5误诊误治的防范：提高门诊质量，削减或杜绝门诊短期内致死性误诊，造成严峻后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾

6、病易误诊，造成短其内死亡：哪些疾病误治造成严峻恶果，我们应当加以探讨，不断总结胜利与失败的教训，从中找出规律性相识，以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。2 .易误诊的常见病2.1.咳嗽：咽后壁脓肿、急性会厌炎、急性喉炎、有机磷中毒、小婴儿急、慢性心功能不全、气管异物、肺含铁、纵膈肿物、支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病，某些肺先天性疾病。发热：中枢神经系统感染（流脑、病脑、化脑、结脑）、中毒性痢疾、脑干脑炎、急性白血病、组织细胞增生症。2.3 呕吐：肠套叠、兰尾炎、小婴儿不全肠梗阻、颅内压高，中毒。2.4 腹痛：肠梗阻、病毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫微、大叶性

7、肺炎、病毒性心肌炎，坏死性胰腺炎。2.5 新生儿疾病:不详述，在此仅易误诊疾病简述2.5.1呼吸困难：食道闭锁：生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭：横膈疝：新生右位心伴有明显呼吸困难，紫纳者想到本病，如胃泡消逝，可确诊：鼻后孔闭锁：生后有明显呼吸困难伴紫纲者，如用膜型听诊器，在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病，鼻管进不到部咽可确诊：先天气管狭窄:支气管充气影削减是本病特异X线表现；先天性心脏病，超声可帮助诊断。2. 5.2呕吐：先天性肾上腺皮质增生症：未明缘由脱水酸中毒，伴低血钠、高血钾，外生殖器畸形者可确诊本病2.5.3胃穿孔:生后3、4天突然发生进行性腹胀，立位腹平征发觉膈下游离气可确诊。

8、3.病史长短、初诊与更诊：3. 1病史短：一份短，一份险。病史短，很多疾病临床表现不典型，诊断有难度，不行随意讲无事。如发热，特殊是小婴儿，高热，应查血常规，白细胞上升者，静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者，立位腹平片及超腹部超声检查是应当常规做的。同时嘱家长发觉异样状况随时复诊亦是应当说的。如留意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重，而一时难以诊断，特殊精神英靡，面色苍白者，留观是必要的。记得30年前，我当实习医生时，门诊遇到到一发热小儿，当时精神弱，面色苍白，诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严峻疾病，留视察室治疗，数小时后，患儿全身大片出血点，诊为暴发性流脑

9、，虽时过几十年,仍清晰记得。3.2 病史长：一份长，一份安：病较长，相对发生猝死的危急性小。2天发热患儿，不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严峻短期致命性疾病。但要留意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等，化脑等。我们曾收治一小婴儿，因发热3天入院，入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大，黄疸加重，住院不到10天死亡，后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊，我看不应当，发热几天想到如此严峻的恶性病，实是太难。即使误诊，也有说词，象这种根本无法治愈疾病的误诊，并不行怕，可怕的是可治愈、但未能刚好诊断出来而致死或致残性疾病。3.3 初诊防误诊，豆诊防连续复误诊：初诊防误诊不

10、详述。重.要的是对第诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视，尽管可能是极一般上呼吸道感染，但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断，你要经过思索、推断、必要的检查，如某项检查没有做，应补上，然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光出现：可能是另外某一种疾病吧？要抓住这思维一闪念，并考证自己这一突发诊断是否正确，进行心要的检查，追究竟。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然出现出来的某一诊断，可能发生可怕的连读误诊。重要的是：对于复诊者，你不要跟在初次诊断后面跑，要经过F1.己的思索，重新做出你自己的推断，要多问几个为什么。例如川畸病，初诊为上呼吸道感染，

11、结膜炎。患儿仍持续高热不退，再次就诊，你就应当换个角度考虑，是否可能为川畸病？查体发觉颈部淋巴结肿大，应怀疑，如发觉血小板高，可考虑诊断收住院，这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者，凡多次就诊而没有做的协助检查均应补上，如胸、腹片，超声等。同时应详问病史，细致查体以发觉可能存在某些严峻的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致残严峻后果，这是最可怕的，难以解决的医疗纠纷。4. 1病史诊断的窗口。我们都知道病史的重要性，但在实际工作中恰恰是病史问的不细致，致误诊时有发生。病史不仅要问而且要查。如你怀疑某患儿患结脑，不要一问无结核病接触史而了事，应去查。我们曾有一结脑患儿，接触史不明，

12、临床无法和化脑区分，灵机一动，让父母查一下。X线透视下发觉其父有空洞性肺结核，结脑诊断成立。再如气管异物，有多少首诊得出正确诊断？我们的自己的资料不会到50$吗。近期北京媒体报导，一外地小儿，1岁时，因吃猪头肉，误将一颗小猪牙吸入气管，经10年才在北京儿童医院诊断。我自己的体会是久治不愈的咳嗽应想到支气管异物存在。这是错误的概念，是造成初诊不能刚好诊断缘由。我曾诊断一例支气管异物，严格讲不是我诊断出来，而是家长。咳嗽1天小儿，我决不想气管异物诊断，因有上述错误概念。但家长讲是在吃花生豆后，发生咳嗽，X线示气管异物，才得以诊断。对于哭闹的小婴儿，在我相当长的一段时间，留意的疾病是肠套登。有一6个

13、月小儿因哭闹就诊，家长一进门就讲，医生你看我的小孩有疝气，哭闹和这有关吗？我一看是嵌顿疝。家长如不讲不这一状况，我仅会查腹部，不会查腹股沟部以除外嵌顿疝是引起患儿哭闹的缘由。可见病史是多么重要。不用病家开口便知病因，临床可否做到？应当说可能，除非是临床特别典型，有特征性症状及体征者。如若不然，非得细致问病史不行。4.2 体检诊断的钥匙。全面系统的物理检查从学生时说起，但在临床实践中体会到，很多误诊、正确的诊断都和体格检查有关。因此具体的物理检查是临床诊断的钥匙。在这里我将不惜笔墨详加描述，不论是胜利的还是失败的。而这些均是我们自己的病例。4.3 .1肾脓肿：我们收到从外院转入约6个月小婴儿，高

14、热5天，伴黄疸。入院诊断败血症，但感染源在哪不清。于是请会诊，均同意败血症诊断。入院当天晚上，一值班医生查体发觉腹部有包块。其次天，超声证明为肾脓肿。再做体检，全部医生均可查出这一包块，而会诊当天，无一人查到。入院时，一位进修医生查尿无阳性发觉、确诊后再查尿，脓细胞满视野。这是查体有误不能刚好诊断，而又是查体发觉肿物，进行相应检查得以正确诊断的典型病列。4.2.2 感染性心内膜炎：一患风湿性瓣膜病患儿，因发热近2周在门诊反第就诊。一医生查体发觉脾增大，于是以感染性心内膜炎收入院，血培育证明入院诊断。这是通过查体，发觉脾大，在患有风湿瓣膜病基础上做出正确诊断的经典。应当讲，门诊做到这样的诊断不简

15、洁。4.2.3 鼻后孔息肉：我在门诊曾诊断一鼻后孔息肉，此患儿约7个月，主诉反复呼吸道感染。此次又因咳嗽就诊，初视患儿度重度养分不良，似先天性心脏病，但无杂音，乂考虑无杂音的先天性心脏病。查咽部，发觉有如粗毛衣针一小肉柱悬在咽部，看不到盲端。口腔科查，发觉盲端可达口腔中部，最终诊断为鼻后孔息肉。再一看近几个月多次门诊病历，咽部检查均为这是我看到的最不行想象的误诊。4.2.4 我曾经诊断一肠梗阻患儿并收住院。其次天我问外科主任什么病？他说是嵌顿疝，而且开玩笑的说：一个大主任连嵌顿疝都诊断不出来。我强词夺理坚持说，嵌顿疝不是肠梗阻吗，是就行了，收住院，不算误诊。这是本人查体不细致代表作。全部教科书都有这样的描述：腹痛病人，不将下衣脱到腹股沟处，你就会漏掉嵌顿疝的诊断。就是这样一个最简洁的、在经典教科书中以有明确描述的临床问题，在实践中仍出错。4.2.5 至于查体不详，不能发觉阴道闭锁而增大的子宫、大网膜囊肿的包块、诊为淋巴结炎，但未触及有波动感，不做切开，静脉抗生素治疗不见好转者，笃者均见到。可见细致查体对正确诊断该是多么重要性。全面