人身险理赔服务规范及要求.docx

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1、中国保险行业协会标准T/IACXX-XXXXCAMRA人身险理赔服务规范Guide1.inesofInsuranceC1.aims（征求意见稿）20XX-XX-XX实施20XX-XX-XX发布中国保险行业协会发布4-A-.刖S木文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起点规则的规定起草.请注意本文件的某些内容可能涉及专利.本文件的发布机构不承担识别专利的谎任.本文件由中国保险行业协会提出并归口.本文件起草单位：本文件主要起草人：本文件为首次发布.1蒐附42规范性弓I用文件43术语和定义44职责和义务64.1保险机构职责612消费者义务65埋解服务基本腺则65.1

2、“以客户为中心”原则65. 2依法合规原则65.3 诚实守信原则65.4 高效服务原则66保险机构组织管理66. 1制度管理67. 2组税管理77埋船服务流程77.3 报案服务77.4 申请服务78. 3理赔审核89. 4埋船查勘910. 里、突发事理MBR务97. 6结案支付97.7埋瞄纠纷多元化解98理赔服务评价108. 1管理体系评价108. 2服务便捷指数108.3 服务时效指数108.4 服务获得指数108.5 权益保障指数108.6 加减分项I1.附录R（资料性）人身保险机构理赔报案平台12附录B（资料性）人身险理WS服务评价13参考文献17人身险理赔服务规范1范囤本文件规定了中华

3、人民共和国境内人身保险理赂服务（个人业务工作的术语和定义、职所和义务、埋赔眼芬流程和服务评价等内容.2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款.其中.注日期的引用文件.仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件,其见新版本（包括所有的修改单适用于本文件。GB/T7027-2002信息分类和端码的基本原则与方法GB/T10113-2003分类与编码通用术语GB/T20001.3-2015标准编写规则第3部分：分类标准GB/T366872018保险术语JH/T0035-2007保险行业机构代码编码规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件.3. 1人

4、身险persona1.insurance以人的生命或身体为保险标的,在被保险人的生命或号体发牛.保险事故或保险期满时,依照保险合同的规定，由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险形式.3.2保险合同insurancecontract投保人与保隐人约定保险权利义务关系的协议。来源：GB/T36687-2018,2.213.3保险期间po1.icyPeriOd:PoIiCyterm;periodofinsurance保险责任的起立期间.来源:GB/T36687-2018.2.233.4保险金额suninsured;sumassured保险人承担脑传或者给付保险金费任的最腐限额。3.5保险责任co

5、verage保险合同中约定的保险人向被保龄人提供保险保障的范用,来源：GB/T36687-2018.2.213.6保单po1.icy保险合同成立后，保险人向投保人签发的保险合同的正式书面凭证，：GB/T366872018.5.3.13.7保险事故insuredevent保险合同约定的保险责任范围内的事故.来源：GB/T36687-2018.6.1.1,13.8报窠c1.aimnotification投保人、被保险人或者受益人将保险犷故通知保险人的行为。【来源；GB/T36687-2018.6.2.13.9索贿c1.aim保隆事故发生后，被保险人或受益人按照合同约定向保险人讲求给付保险金的行为.

6、来源：GB/T366872018.6.2.33.10索赔材料c1.aimdocument投保人、被保险人或受益人向保险人提供的与确认保险事故的性质、原因和损失程度等有关的证明和材料。来源：GB/T36687-2018.6.2.6立案c1.aimregistration保险人受理索婚或给付谢求并正式开始核赔的行为,【来源：GB/T36687-2018.6.2.2J3.12理始c1.aimsett1.ementprocess保险任故发生后，被保险人或受益人提出索赔或给付请求后，保险人搜集索路材料井对材料诳行认定、审核、调慑，作出赔付或拒JB决定的过程。来源:GB/T366872018,6.4.91

7、3.13结案c1.osedc1.aims保险人做出埋照结论,确定保险金，确定领取人，处理保通效力的行为.3.14保险监管机构insuranceregu1.atoryagency具有保险监仰和管理权力并实施保险监杼和管理行为的机构.：GB/T366872018.11.3.33. 15保险机构insuranceorganization保险集团（控股）公司、保险公司及其分支机构、代表处，以及承担保险货任的其他组织称谓的统称。【来源；GB/T36687-2018.11.1.14职责和义务4.1 保险机构职责保险机构是履行保险费任、兑现保险合同承诺的说任主体，负责对本单位及其分支机构理照工作的管理、指导

8、和考核，协调、珞促其分支机构妥善处埋埋赔业务.4. 2消费者义务消费者在理赔处理过程中应按照合同约定提供出实、完整的申请资料,配合保险公司理赂杳勘工作。5. 理财服务基本原则5.1 “以客户为中心”原则保险机构应当贯彻“以客户为中心”发展埋名，遵循诚信为本.客户至k的理赂理念，加强消费芾权益保护，切实潍妒理斯客户正当利益.52依法合规原剜保险机构应当严格按照法律、行政法规的规定履行理畸程序,口实、准确、完整、及时地披嘉理陪信思。.5. 3诚实守信原剜保险机构应当以事实为依据采取公正的立场,平等对待客户,严格遵循求实原则以判定保险费任归璃.6. 4高效服务原剜保险机构应当迅速及时他做出理赔决定，

9、改进工作流程，提高理躺效率，提升理赔客户体骁，7. 保险机构组织管理7.1 制度管理1. 1.1保险机构应当健全理监业务处理工作制度,明确理照业务处理流程、费任分工、处埋期不等要求.保险机构应当建立完善理照业务统计、分析、管理等工作制度.2. 1.2保险机构应当根据经济社会发展、业务类型变化等因素.定期审核和评估现行理斯制度,修订和消埋不必要的、不合理的理魁规则和制度.6. 1.3保险机构应当建立理赔纠纷多元化解、iR大突发理赔处理、客户信息保护等工作机制.62组织管理6.2.1保险机构应当从人力、物力、财力1：保证理赔业务处理工作顺利开展。6.2.2保险机构应当指定高级管理人员或者机构负贲人

10、分管本单位保险理赔业务,设立理赔业务管理部门和岗位，合理配的C岗理赔人员，专岗工作人员专业宜以保险、金融、法律、医学相关优先.6.2.3保险机构应建立与业务发展相适应、运行有效的理赔业务处理系统.将客户的报案、索赔、审核、查勘、协谈、结案、支付等流程嵌入信息系统,实现系统数据及时流转、对接.校验.7理始服务流程7.1 报案服务7.1.1 保险机构应当建立7*24小时眼务热战，并在营业网点正常工作时间提供理赔报案受刑服务；7.1.2 保险机构应当在各.服务场所和官方平台公示报案梁道、理赔办理渠道、理赔流程、理赔资料、理期进度和结论杳询柒道,服务时效承诺等信息，并及时更新.7.1.3 保险机构应当

11、详细询问出险事故情况.包括被保险人身份信息、事故发生的时间、地点、经过、就诊医院、保险事放造成的出险结果，如身故、伤残、疾病等.7.1.4保险机构宜对报案超过30天未申请理赔的案件进行追踪提解，回访未中请理赔的原因，提型客户申请理赔.7.1.5保险公司宜创新科技应用,开发手机、平板端的索赔入口，通过大数据、OCR、人脸识别等方式,实现线上识别、聚集，为客户提供高效、便捷的报案受理和杳询方式。7.1.6保险机构可在被保险人住院并报案后提供理赔探视服务,给被保险人提供温馨思问、讲解理赔流程和指导准备理赔资料等服务.7.2申话服务7.2.1保险机构应当严格遵守保险合同的约定，收取客户理赔申请资料时不

12、得随意增加证明事项.7.2.2保险机构认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保嗓人或者受益人补克提供，7.2.3保险机构应当妥善保管记找客户信且的人身保险理赔业务文件，采取行效措施确保客户信息的安全性，防止客户信息泄辐，7.2.4保险机构可根据自身业务特点，合理减免理财资料，提升理赔齐户体会，包括不限于如下减免方式：7.2,4.1合并索赔单证，保险机构可将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中,推行“多合一”单证.7.2,4.2收免索赔单证。保险机构已钳存并可杏彻裟证的资料，在风险可控情况下可不再要求消快者在索赔时左坡提供，包括保单正本、保费收据等。7.2.4

13、.3M免意外任故证明，射于非公安机关等第三方介入的情况，保冷机构在风险可控情况下可不再要求消费者提供意外事故证明.7.2.4.4及免医疗费用原件.时于小拗理金或使用电f发票的案件,保险机WJ在风险可控情况可减免医疗发票原件利费用清唯原件.7.2.5保险机构宜针对行动不便的客户提供上门协助理赔服务，协助收集理赔资料，指存或代办理赔，提供理赔相关咨询等.7.3理赔审核7.3.1保险机构自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料后，应当及时作出核定：情形复杂的，应当在三卜日内作出核定，但合同另有约定的除外,7.3.2保险机内与投保人、被保险人或者受益人对保险合同条款有争议时，应当按照通常理解予以

14、解择,如对保险条款有两种以上解择的，应当做出有利于被保险人或受益人的解律。7.3.3保险机构宜针对重大或颗难理赔案件发起案件合议,必要时可邀请法律、核保、产品、消费者保护等背景人员参与合议.7.3.4对于含型大疾病责任的保险合同,自合同成立（或最后复效之日起已满2年且被保险人苻次确诊型大疾病的,保险机构可提供重疾快速理赔服务,解决被保险人住院期间的资金困难.7.3.5保险机构可借助互联网技术、大数据等技术，实现保险机构与公安、医院、医保等外部数据的对接.简化理赔资料,优化理赔流程,提升理赔效率.7.4理赔查勘保险机构对于需要进行JS勘的案件，一方面应当审核当事人提供的保险事故资格的真实性，另一

15、方面露要收集可以认定保险说任或说任免除的证据,为确定是否蛤付保险金、给付标准及给付对象提供依据.7.5承大突发事件理赔服务保险机构应当建立垂大突发事件理赔处理机制，充分评估突发事件对客户的影响,制定科学的应急措施、调度所密资源，及时果断调整保险理赔服务措施，在风险可控的前提下提供便捷的理赔服务。7.6结案支付7.6.1保险机构应当将核定结果通知被保险人或者受益人.对属于保险责任的在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后卜日内，履行赔偿或者给付保险金义务。7.6.2对不属于保险贲住的,应当自作出核定之H起三日内向被保险人或拧受益人发出拒绝暗偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理Ik7.6.3保险机构可以符理赔服务与健康管理相结合.为理赔客户提供健康风险评估和干预、疾病修防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务.降低理赔客户健康W1.I险.减