儿科病史采集和体格检查.docx

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1、儿科问诊1、问诊的方法 问诊前的过渡性交谈。 问诊一般由主诉起先：实行逐步深化进行有I=I的、有层次、有依次询问 留意时间依次：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 问诊时医生的看法要恳切友善耐性与患者交谈，细心听取患者的陈述。 避开重复提问提问时要留意系统性、目的性和必要性。 留意与时核实病人陈述中不准确或有疑问的状况。留意爱护患者隐私。 医生要依据不同病人、不同状况实行的封闭式提问或开放式提问 结束语以结束语表明问诊结束，并说明下一步安排、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如变更饮食习惯、治疗等） 在问诊过程中，医生要不断地思索、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系，分清

2、主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。2、问诊的内容（留意标点）一般项目：姓名、性别、年龄（诞生年月口）、籍贯、诞生地、民族、联系人姓名、住址（具体到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院口期、记录口期、病史陈述者（和患儿关系）与牢匏程度等记录年龄时应填写实足年龄。（如生日为2005年9月23日，年龄？）1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月X）主诉：1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征与持续时间，即就诊最主要的缘由。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。2）留意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时

3、间先后依次。【举例】 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便淡薄，日解1-2次发热5天，咳嗽3天 一一2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温复原正常发热5天，咳嗽3天 一一2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温复原正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。3天前出现咳嗽。反复发热1月，咳嗽3天2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽咳嗽3天a、面色苍白，家长发觉的时间一般较迟，可用“发觉面色苍白3天”现病史：是病史中最主要部分，按时间依次书写（从之前的诊治过程写到住院前，9月前，5天前）1）发病状况：时间、地点，起病缓急，病因与诱因。有明显缘

4、由的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。留意诱因应与疾病相关如不洁饮食史与急性胃肠炎b、肾炎：患儿于3天前家中在无明显诱因下突然出现泡沫尿.双眼睑轻度浮肿，晨起为著，渐渐波与双下肢，呈凹陷性，晨轻暮直.2）主要症状的特点与其演化状况：要精确并具体描述每一个症状的发生发展与其变更（按时间依次记录）如难受，应当询问难受时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重与缓解因素（如十二指肠溃疡，空腹加重、夜间痛，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。3）伴随症状：主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等）。发生的时间、特点、演化状况与与主要症状的关系。4）与鉴别诊

5、断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状书写按各个系统从上到卜描述无咳嗽、流涕，无喘息、气促、发绡，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无呕吐、腹泻，等等1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发织水肿等。3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹疝、腹胀、便秘、黄疸等。4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。6、内分泌与代谢系统：多伏、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀整矮小等。7、关节与运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形

6、、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。8、神经系统:抽搐、昏迷、瘫痪、精神异样等。5）发病后诊治经过（是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等）6）患病以来的一般状况（神志，精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变更等状况）c、发病以来，患儿神志清，精神佳，食欲可，睡眠安，大小便正常（如上所述），体重无明显变更，呈生理性增长。7）与本病虽无关系，但在住院期间仍需赐予治疗的其他疾病等状况，应在现病史后另起一段予以记录（如痴痫）。既往史：1）病人既往的健康状况和疾病史。2）传染病史（乙肝、结核等）。3）外伤、手术、意外事故和预防接种史（儿科在个人史里）。4）过敏史（对药物、食物与环境因素）应写明致敏

7、原，发生时间和症状。5）输血与血制品史。6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和运用状况。7）记录依次一般按年、月的先后排列。留意：过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾病过去患的疾病与本次不同：归既往史，如此次因高血压入院，既往有肺炎病史询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清晰.个人史：D母孕史：母孕期健康饮食状况，疾病与用药状况。（母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的养分状况以与孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检杳或治疗。）2）诞生史：包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，诞生时状况，Apgar评分，与诞生体重。

8、幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。3）喂养史：母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶状况。幼儿、儿童尤其养分性疾病和消化道疾病者需问近期进食状况，包括食品种类、餐次、食量与有无偏食零食等不良习惯。4）生长发育史：三岁以内患儿必需具体询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有亲密关系应具体询问。体格发育：结合年龄进行询问，如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙的时间、出牙的数目与依次。智力发育：结合年龄了解何时大笑、相识熟人、发单音与说短句，已入学者应了解在校读书的成果和行为表现。5）预防接种史：是否接种了乙肝、卡介苗、百白

9、破、麻疹、在髓灰质炎糖丸等。家族史：1）双亲的年龄、健康状况（儿科包括祖父母、外祖父母）、职业、是否近亲婚配等。2）兄弟、姐妹的年龄和健康状况。3）有无传染病。4）家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。5）肿瘤病史，家庭居住条件、环境等。问诊的留意事项】对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应马上进行抢救，具体的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗。 看法与语气、耐性。 对已实行的病史应随时予以补充或更正。 问诊时应留意简洁、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思索、回忆时间，必要时予以

10、适当的重复等，不要运用医学术语等。 要留意病史的牢靠性。体格检查要点（一） 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。视察患儿的精神状态、对外界的反应与智力状况。 增加患儿的平安感，让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿体位。 检查时看法亲善，动作温柔，冬天时双手与所用听诊器胸件要暧和；检查过程中既要全面细致，又要留意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照看他（她）们的羞涩心理和自尊心。体格检查要点（二） 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 防止交叉感染体格检查要点（三）检查的依

11、次敏捷驾驭。婴幼儿留意力集中时间短，在体格检查时应特殊记住：宁静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和眼部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿起先接受检查时进行；简洁视察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等：有刺激而患儿不易接受的部位最终查，如口腔、咽部等，有难受的部位也应放在最终检查。体格检查内容 i股测量和外表 皮肤和淋巴结 头部、颈部、胸部、腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经反射一般测量 体温测试不少于5分钟,正常腋卜温度为3637七，口腔37XTC 呼吸、脉搏在宁静状况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的2/3（病情须要或五岁以上者测量）注:收缩压（mmHg）=80（年龄X2）,舒

12、张压为收缩压的2/3 体重精确测量 身长3岁前用量板测量正常儿童体重和身高估计公式(kg)年龄体重/23T2月（月龄+9）12个月101-12岁年龄（岁）X2+8(Cm)年龄身高12个月752-12岁年龄（岁）7+75皮肤和皮卜组织应在自然光线下视察皮肤颜色 有无苍白、黄染、紫细、潮红、皮疹、瘀点、瘀斑、出血点、脱屑、色素镇静等 正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛 头颅大小、形态、有无枕秃、卤门与骨缝是否闭合，并测头围 牙齿心界: 3岁内只叩左右界 左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外1.2cm处 5岁以后在左锁骨中线内0.51.cm处腹部： 动作温柔，视察小儿表情反

13、应 正常婴幼儿肝边缘在右肋下1.2cm处触与 67岁后不应再触到 正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音 当腹水在100Om1.以上时，移动性浊音阳性 留意叩诊音的变更与肝脾大小(听诊)肠鸣音是否正常，有无血管杂音行柱和四肢检查 有无畸形 活动是否正常神经反射检查(一) 原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后34月消逝 生理反射：诞生时不存在，以后出现腹壁反射：1岁后提睾反射：生后4-6R 病理反射：巴彬斯基征2岁内双侧可为阳性另外的版本:一般测量：体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情须要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情须要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般状况：发育

14、（好、中、差）、养分（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清晰、模糊、昏睡，澹妄、昏迷）、步态、表情和面容（宁静、淡漠，苦疝、恐慌）、检查是否合作。皮肤与皮下组织：色泽（红润，潮红，紫细，苍白、黄疸，色素镇静）、水肿（部位、性质、程度）、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、疹管

15、、的痕。头部与头部器官：头颅大小、形态、颅骨软化（乒乓球感）：颅骨健、前因门、后因门是否闭合，前囱大小（以菱形边中点假设连线记录）、惊慌度（平坦、突出、凹陷）、头发分布与颜色光泽。面部：有无特殊面容。眼：眼球有无突出、族颤；眼眶有无下陷：眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、渍疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形态、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏与乳突有无压痛。鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻卖区有无压痛，鼻唇沟是否对称。口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素镇静。唇：有无紫绡、疱疹、溃疡、皱裂、兔唇。齿：牙齿数目，有无缺齿、篇齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素镇静和出血。舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震额，舌系带是