儿科学 第七版 第七章 新生儿与新生儿疾病.docx

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1、儿科学第七版第七章新生儿与新生儿疾病儿科学第七版第七章新生儿与新生儿疾病第七章新生儿与新生儿疾病第一节概述新生儿(neonate,newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的嘤儿。新生儿学(neonato1.ogy)是探讨新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展非常快速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的接着，与产科亲密相关，因此，又是国生医学(perinato1.ogy)的一部分。围生医学是探讨胎儿诞生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和相关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素养、降低国产儿

2、死亡率亲密相关。围生期(perinata1.period)是指产前、产时和产后的一个特定时期。由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：自妊娠28周(此时胎儿体重约100O克)至生后7天：自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天；妊娠28周至生后28天；自胚胎形成至生后7天。我国目前采纳第一种定义。国生期的婴儿称围生儿，由于经验了宫内快速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时内。【新生儿分类】新生儿分类有不同的方法，分别依据胎龄、诞生体重、诞生体重和胎龄的关系及诞生后周龄等。1 .依据胎龄分类胎

3、龄(gestationa1.age,G)是从最终1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。足月儿(fu1.1.terminfant)：37周GA1.t;42周(259293天)的新生儿:早产儿(Pretenninfant)：GA1.t;37周(1.t;259天)的新生儿;过期产儿(post-terminfant)：GA42周(294天)的新生儿。2 .依据诞生体重分类诞生体重(birthweight,BW)指诞生1小时内的体市。低诞生体重(1.owbirthweight,1.BW)儿:BW1.t;2500g的新生儿，其中BW1.t:1500g称极低诞生体重(Very1.owbirthwe

4、ight,V1.BW)儿，BW1.tJOOOg称超低诞生体重(extreme1.y1.owbirthweight,E1.BW)儿。1.BW儿中大多是早.产儿，也有足月或过期小于胎龄儿：正常诞生体重(norma1.birthweight,NBW)儿：BW2500g并400Og的新生儿:巨大(macrosomia)儿:BWgt;4000g的新生儿。3 .依据诞生体重和胎龄的关系分类见(图7-1)小于胎龄(sma1.1.forgestationa1.age,SGA)儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均诞生体重的第10百分位以下：适于胎龄(appropriateforgestationa1.age,AGA)儿

5、：婴儿的BW在同胎龄儿平均诞生体重的第10至90百分位之间：大于(1.argeforgestationa1.age,1.GA)儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均诞生体重的第90百分位以上。我国15城市不同胎龄新生儿诞生体重值见表7-104 .依据诞生后周龄分类早期新生儿(ear1.ynewborn)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，须要加强监护和护理：晚期新生儿(1.atenewborn)：诞生后第2周至第4周末的新生儿。图7-1新生儿胎龄与诞生体重的百分位曲线表7-1我国15城市不同胎龄新生儿诞生体重值胎龄(周)28293031323334353637383

6、94041424344平均值(g)138914751715194319702133236325602708292230863197327733473382标准差(g)302331400512438434449414401368376371392396413448418第3百分位数(g)923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557第10百分位数(g)9721057117513211488167018602051223824132569270128022865288428522762第90百分位数(g)1799

7、2034225524642660284330133169331234423558366037493824388539323965第97百分位数(g)2071232925632775296831423299344235723690379838993993408341703359330342564342*摘自中国15城市新生儿体格发育科研协作组资料(中华儿科杂志1989,27：316) 5.高危儿(highriskinfant)指已发生或可能发生危重疾病而须要监护的新生儿。常见于以下状况：母亲疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病

8、史等：母孕史：母年龄gt;40岁或It;16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等：分娩史：难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中运用冷静和止痛药物史等：新生儿：窣息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。【新生儿病房分级】1.依据医护水平及设备条件将新生儿病房分为三级：I级新生儿病房(1.eve1.Inursery)：即一般嘤儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母护理技能和方法，以及对常见遗传代谢疾病进行筛查。母婴应同室，以利于母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心健康。II级新生儿病房(1.eve1.IInursery)：即

9、一般新生儿病房，适于胎龄gt;生周、诞生体重150Og(发达国家为胎龄gt;30周、诞生体重1200g)的早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。In级新生儿病房(IeVe1.IIInursery):即新生儿重症监护室(neonata1.intensivecareunit,NICU),是集中治疗【、I1.级新生儿病房转来的危重新生儿的病室。应具备高水平的新生儿急救医护人员及新生儿急救转运系统，一般应设立在医学院校的附屈医院或较大的儿童医院。2 .收治对象包括：应用协助志气及拔管后24小时内的新生儿：重度闹生期室息儿；严峻心肺疾病或呼吸暂停儿;外科大手术术后(尤其是24小时内)：诞

10、生体重V1500g的小早产儿；接受全胃肠外养分或需换血术者：顽固性惊厥者：多器官功能衰竭(如休克、DC.心力衰竭、肾衰竭等)者。3 .设备监护室应配备完善的监护治疗设备及报警系统，以进行各种生命体重的监测。心电监护：主要监测患儿的心率、节律和心电波形改变。呼吸监护：主要监测患儿的呼吸频率、节律改变及呼吸暂停。血压监护：有干脆测压法（创伤性）和间接i则压法（无创性）两种。前者经动脉（多为脐动脉）插入导管干脆连续测量血压，其测量值精确，但损伤困难，并发症多，临床仅在四周灌注不良时应用：后者是将袖带束于患儿上臂间接间断测量，自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压，其测量值精确性不及干脆测压法，但方法简便

11、，无并发症，是目前国内N1.CU最常用的血压测量方法。体温监测：置婴儿于热辐射式抢救台上或暖箱内，将体温监测仪传感器分别置于腹壁皮肤和肛门内，其腹壁皮肤温度、核心温度和环境温度F1.动连续显示。血气监测：包括经皮氧分压（TC-PO2）、二氧化碳分压（TcPC02）及脉搏氧饱和度监护（transcutaneousoxygensaturation,TcS02）具有无创、连续、自动、操作箍便并能较好的反映自身血气改变的趋势等优点，但测量值较动脉血气值有肯定差距，尤其在四周血液循环灌注不良时，其精确性更差，因此，应定期检测动脉血气。由于TcS02相对较精确,故是目前NICU中血氧动态监测的常用手段。近

12、数十年来，由于NICU的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率已明显下降。其次节正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿(norma1.terminfant)是指胎龄37周并1.t;42周，诞生体重250Og并4000g,无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿(preterminfant；prematureinfant)0近年来我国早产儿的发生率呈逐年上升趋势：1985年为4.5%,1998年为5.87%,而2002-2003年上升至7.76%,即我国每年约有256万早产儿诞生。其死亡率约为12.7%20.8%,且胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高。依据美国的资料,诞生体重500600g和1250

13、-1500g的婴儿存活率分别为近20%和90$以上：诞生体重在1500g以下者死亡人数占整个新生儿死亡人数的50%以上，而占婴儿的减少5砥，是医学和伦理学领域面临的最大挑战之一。因此，预防早产对于降低新生儿死亡率，儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的缘由。另外，种族和遗传因素与早产也有肯定的关系。1.正常足月儿和早产儿外观特点不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点(见表7-2),因此可依据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。目前国际上有数种评分方法，最常用的是BaUard评分法。表7-2足月儿与早产儿外观特点

14、皮肤头头发耳壳乳腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖纹绛红、水肿和魂毛多早产儿头更大（占全身比例1/3）细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清晰无结节或结节V4mm睾丸未降或未全降大阴唇不能遮盖小阴唇未达指、趾端足底纹理少足月儿红涧、皮下脂肪丰满和香毛少头大（占全身比例1/4）分条清晰软骨发育好、耳舟成形、宜挺结节4三,平均7mm睾丸已降至阴囊大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底2.正常足月儿和早产儿生理特点（1）呼吸系统：胎儿肺内充溢液体，分娩时儿茶酚胺释放使肺液分泌削减，足月儿约3035m1.kg,诞生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管汲取，如汲取

15、延迟,则出现湿肺症状。呼吸频率较快，宁静时约为40次/分左右，如持续超过6070次/分称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道堵塞、感染、呼吸困难及拒乳。早产儿由于：呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟：红细胞内缺乏碳酸酊醯,碳酸分解为二氧化碳的数量削减，因而不能有效地刺激呼吸中枢；肺泡数量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停(apnea)或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止gt;20秒,伴心率1.t:100次/分及发维。其发生率与胎龄有关，胎龄愈小、发生率愈高，且常于生后第1天出现。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高容量、高浓度氧以及炎性损伤而致支气管肺发育不良(bronchopu1.monarydysp1.asia,BPD),即慢性肺疾病(chronic1.ungdisease,C1.D)(2)循环系统：诞生后血液循环动力学发生重大改变：胎盘-脐血循环终止