儿科住院病历规范化书写.docx

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1、儿科住院病历规范化书写周Wt平1一皴状况，精确、具体.2主诉头侵与艮/）：凝练、柿确.【例】发热2天一间断性发热2天发觉脾脏肿大半年发觉脾脏进行性肿大半年皮肤、粘股黄染3天皮肤、粘股渐进性黄染3天抽摘5天-间断性抽播5天一发作性抽抽5大发觉生长发育落后3月一发觉非进行性生长发育落后3月3现病史（电干与肌体）：详略得当、主次分明，R*：现的史就是紧素以主诉为中心思想的扩写！（1）起病时间：病期、病程（2）起病诱因：提示性病因（3）起病形式：疾病轻、重、缓、急（4）症状体征改变A主要在状、体征（主要诊断依据）：洋洋洒洒泼髅式B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止白描式（5）诊治经过诊

2、治中被重要的检查.用药及治疗方案）,惜唯如金（6）发病后身体状况改变（精神、食纳、夜休、体制、发热、二便等）4既往、个人（诞生.喂养.生长发育、预防接种、生活史等J及家族交H*1.四平八稳，丰俭因病，语言贴切。【例】“生长发回同当地同龄儿相仿”按期的支配免我预防接种一一上手术及重人外伤史,未见药物及挣别食物过败现象“父母非近亲结蜡，自认体枪,双方均否认各自家族中有放大疾病史”S体格检查（客观呈现，1者自评）：向拳怪招，“乱”而不漏：禁忌词语程度：正常无未见.【例】“头像正常”（外廷太大，主观看法）“头颅无畸形”（主观看法）“头颅未见外观畸形”（精确、客观6仍助检查I时限性、相关性、格式化7母新

3、（初步、入院、修正、扑充诊断）ttfi,完在、次序，力求烧因诊断）（1拗询符续状态脑水肿（维发性）额叫媪痫（困难部分性发作）【例】脏性随疾（痉学性）小头畸形腹股沟斜疝（左傀）急性虫里轮状病毒性肠炎支爆体肺炎过坡性紫般（有型）忏病综合症8签名上级医师（主治以上）/住院医师9日期儿科住院病程书写技巧周股平【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-变”1症状体征改变1）原有重点突H1.层次分明。1）疾病诊断（包括科除珍斯2）治疗方案3）检查支配【例】XX教授亲临患儿病床,询问病史、病情发展改变、既往诊治经过并只体直体,对病情及诊治方案的分析及君法如下：一、诊断,“XXX”可以确诊,诊断依据为：

4、123*治疗I23.：进-1步枪皆I.2.*3的意；言之有物，有的放矢：，建设：要1长应用阿拉伯数字:要擅长应用汉语标点符号“：”）4沟通沟通：白纸细字.有案可查.1）1.j家长的诊治沟通2）与同事的病情沟酒【例】患儿诊断为“电症肺炎存在心衰和呼哀,随时有呼吸、心跳集停可能,各级生管医师已反”向家长阐明病情及UJ能发生的危急，家属明确病情、理解诊治方案并书面链署“病危通知电1留意亲密视察患儿呼吸、心率、血扭饱和度等指标改变，动态进行动脉血气分析,必要时应用呼吸机进行人工协助通气.【例】，欲进一步诊治，家长要求出院,阐明病情改变可能及潜在危急，多方劝解无效，第字后准干出院。5特别病程穿剌记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、将穿、羯内注射）阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）交接记录（转科记录、转院记录等）特别记录（可能对诊治造成影响的患若：1.E正常就医行为【例】患者未经允许，TX年X月XFIX时至X年X月XFIX时揪离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，也者具体状况不详。