儿科住院病历(新生儿).docx

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1、住院病历家长姓名：刘同存家长工作单位：务农供史者：刘同存（患儿父亲）家庭住址：洪泽县老子山镇青入院日期:2012年10月26记录日期:2012年10月26日05:32姓名：邱月之了性别：男年龄：1天15小时诞生地：江苏省洪泽县牛巷222#民族：汉族日04:30联系电话：主诉：气促，青紫36小时现病史：患儿诞生后3小时即出现气促、口唇与面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球注视。当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”,赐予双鼻导管吸氧，”头抱毗的、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚J胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠

2、酸与能量合剂养分支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。既往史：母孕期各次产前检查均正常。无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品运用与输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。个人史诞生史:G2P2,胎龄38周,诞生时间2012To-2413:30,剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。诞生时体重2.55kgAPgar评分：1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破

3、，脐带正常，未出现黄疸。喂养史：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。生后1小时排出胎粪。预防接种史：卡介苗、乙肝疫苗已接种。家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。母亲即月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏与服药史，无吸烟、吸毒与旅游史。母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。家族成员中无遗传代谢性疾病史与传染病史。体格检查T36.5,CP118次/分R66次/分BP5828mmHgWt2.4kg头囤33Cm身长49cm胸围30cmSpO285%一般状况：神志清，弹足底有反应

4、，外貌足月儿，面色青紫，呼吸急促，哭声较洪亮，无呻吟。皮肤黏膜：口唇与面色青紫，无黄染、苍白、色素镇静，皮肤弹性好,皮下脂肪正常，无水肿，无脱水征，无硬肿，无出血点，无皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部与其器官：无畸形，前囱大小ICm*ICn1,平软，头发稀疏，无血肿，无头皮水肿，骨缝未闭Immo眼：瞳孔等大等圆，大小2cm*2cm,眼球敏捷，对光反射灵敏,结膜无充血，无分泌物。耳：外耳道无分泌物，无畸形，耳廓发育正常。鼻:外鼻无畸形,有鼻翼煽动。口腔：口唇青紫，无异味，黏膜光滑，无假膜与乳酪状物附着，无唇腭裂。颈部：颈软无反抗，气管居中，无胸锁乳突肌包块。胸部：胸廓外形对称，无畸形

5、。肺部：视诊：腹式呼吸为主，浅促，66次/分，吸气三凹征(+)触诊：双侧呼吸动度对称，双侧语颇哭时无增加或减弱。叩诊：呈清音，两肺对称。听诊：两肺可闻与少许中粗海罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，无异样搏动，心尖搏动点位于第4肋间左乳线外1.2Cm处。触诊：心尖部无震颤，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约ICmC1.叩诊：左浊音界位于第四肋间乳线外1.2cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约O.5cm处。听诊：心率118次/分，律齐，心音有力，各瓣音区未闻与病理性杂音。腹部：视诊：外形平坦，无胃肠型与蠕动波，脐部无分泌物，脐轮无红肿，无脐疝。触诊：腹部松软，无腹肌惊慌，无压痛、反跳痛，肝

6、右肋下2cm,剑突下1.5cm,质软，无触痛，脾肋下未触与。叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。肛门与外生殖器：正常男婴式，无畸形，无肛裂、尿道下裂。行柱与四肢：无畸形，肌张力正常，四肢暖和，肢端无发纲.神经系统：四肢肌力、肌张力正常。拥抱反射正常，握持反射正常，吸吮反射正常，觅食反射正常，无角弓反张位。实验室与器械检查1 .血常规（泗洪县人民医院）：WBC14.62*1091.,N75%1.14%Hb181g1.P1.T362*1091.CRP8mg1.2 .X线胸片（2012TO-26本院急诊）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右

7、肺为著。心膈未见明显异样。摘要患儿邱月之子,男，1天15小时，因“气促,育紫36小时”入院，患儿诞生后3小时即出现气促、口唇与面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热。体检：T36.5CP118次/分R66次/分BP5828mmUgSpO285%神志清，足月儿貌，口唇与面色青紫.呼吸急促，气管居中，有鼻翼煽动，吸气三凹征（+）,两肺可闻与少许中粗湿罗音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝右肋下2cm,质软，无触痛，脾肋下未触与，四肢肌力、肌张力正常，原始反射存在。血常规WBC14.62*1091.,N75%1.14%,Hb181g1.,P1.T362*1091.,CRP8mg1.,X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异样。初步诊断：新生儿肺炎医师签名：周小斌/刘婷