健康评估实训指导.docx

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1、健康评估实训指导编者：健康评估课程组2010年1月健康评估3是护埋学专业的一门主干课程,是一门实践性很强的学科，是护理基础课程和临床专科护理课程的重要桥梁课程。随苫健康观念和现代护理模式的转变,为护理对象供应而质量的护理，实现以人的健康为中心,以护埋程序为指导的系统化整体护埋.护理程序始于僮康评估，妒土通过全面系统的妒理评估，提出眼务对象的健康问题及护理诊断，为进一步确立护理目标，制定护理措施供应依据。他康评估作为护理程序的首要环节,完整、全面、正确的评估是保证高质圾护理的先决条件.通过实践实训，使学生在已有的医学基础课程及护理课程中有关护理程序基本概念的基础上.与SK以人的健康为中心，包括身

2、体、心理、社仝文化在内的健康评估的原理和方法，学会收集资料,煤合、分析资料.概括护理诊断依据,最终提出护埋诊断：学会运用科学的临床思维去识别健康时时及其人们对它的反应；能将所学的范本理论尽快尽早地转化为护理专业实践的实力；能将驾驭的专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业本事：通过主动地评估服务对象，有效地然煤学生与眼芬对望间的人际间理解、沟通、公关与发展实力，为适应临床妒理、社区护理须要打下基础.健康评估课程的实践实训支配在医学基础课程基本结束的其次学期的后半学期进行，是各临床护理、社区护理专业课程学习的起点或桥梁,需经过系统地、反复地实践才能为临床各科学习打下坚实的基础，Wj1.t,教与

3、学的活动均应强诩实践.本书主要适用于护理专业的学生运用，为实践实训带教老师供应参考资料，时于其它专业的医学生也书借鉴作用.由于编写时间仓促,水平有限，难免有不足、不妥之处,敬请各位同仁、学者斧正，不胜形谢。实训一心肝模拟听徐【实训目的】1 .与取腓部、心脏的听诊方法.2 .熟识肺部、心脏的各种正常和异样听诊音.3 .通过在心肺听诊训练系统上炼习，再在同学身上反更练习，驾驭肺部和心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊的评估要点。【实训打算】听畛器、直尺、标记笔、多媒体心肺听珍训练系统【实训内容】一、学问回IS（提问与归纳或VCD电教、示教）（-胸部体表标记在胸部表面利用惜骼标记,人为划线与分区，便于胸部病

4、变定位.常用的体表标记如下：1、什略标记：锁叶、肋骨、胸骨、胸什角跖易氏角,1.uUiS角）、第七颈椎就突、扃胛什卜角.胸骨角：为胸件柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角.此角恰与其次肋软骨相连,是计算肋骨依次的标记.笫七做推W1.突：为仃制颈椎与胸椎交界的骨性标记，低头时更为明显的突出，此以下即为计算胸椎的起点。旧胛角：被检查者正坐,双手下垂时.旧胛角的位野相当于第七或第八肋骨的水平.胺件上窝:扃胛上区:肩胛下区，肩脚问区:3、标记线；2,窝及区：胸竹上必、候令上、下窝、腋窝、肩胛间区、闰胛下区、肩胛上区.胺普上方的凹陷部、气管位于其后。背部扃胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺

5、尖的下部.在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域.背部两用胛骨之间的区域.7条垂宜线:前正中战、钺骨中线、腋前找、腋中线、股后线、用胛下角线、后正中线.惭件中线：通过锁骨肩蝇端与胸骨循二者中点的垂宜线.正常男子此线常通过乳头.眼前、中、后续：通过股窝前籁装、后皱皴所作的垂直浅，为脓酋、液,行线：瞰前、腋后线间等距离的平行战叫腋中线.前正中城：通过胸骨中心的垂H线.后正中线：通过Tf柱棘突的垂直线.肩抑下角规：通过肩胛下角的垂直规.胸部标记（-肺部检查I、视诊：SIJ:病人可取坐位，就情严峻者可取仰卧位：检查者应从不同角度，按泞定依次进行系统、全面的视察,才能发觉微小的变更.现诊内容

6、：（1）胭麻形态：正常形态：为圆柱形，瑞后径与横径之比为1：1.5：两蒯对称，无局部凹陷或凸起，病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸（鸡胸、佝偻病串珠、助黝沟、漏斗胸等）.（2）呼吸运动：留意视察呼吸频率（应在病人不觉察时计算之）、节律、类型、深度以及两件呼吸运动是否相等。（3）胸里静脉：在上腔或下腔舲脓枕阳时脉怒张，并刷息血流方向的检查，2.触诊：（D胸壁压痛：用手指轻压胸嬖.正常无压痛,要留电胸部压痛的部位、程度、深浅、特殊要留意胸骨有无压痛.（2）胸梆扩张度：检变者两手置1%梆下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧助缘指向剑突，拇指尖在前下中线两例对称部,两手掌和伸展的手指目于前屈胸壁.i患

7、者作深呼吸运动视察比较两手的扩张度是否一样.（3）语函；将两手掌（亦可用更敢总的手掌尺恻绿）平贴在病人胭蜥两侧的对称部位（不用力加压）则病人用同等强度重双发“丫i”长音,比较两侧的振动感，自上而下,由内到外依次检查、不能遗漏.留意正常人语领分布.前胸上部段下部强.右上胸较左上胸强,后胸下部较上部强,启胛间区亦较强.（4）摩擦感：以手掌平放腕岗及前胸下部，喇病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦那，3、叩诊：（1）干脆叩诊法：用右手中间三指的常面干脆拍击被检查的部位.借助振动感来推断病变状况.（2）间接叩诊法：1）手法：叩指板一-将左手中指紧贴放在被叩部位,勿加重压,其余四指略微拍起，以免影响被叩抵织

8、振动.叩指锤为右手中指，叩打于左手中指此次指骨的前端.叩打的方向应与被叩打的部位的我面垂1,姜用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避开肘或肩关节多马运动），要有节奏跛捷、短促且富于弹性，叩击后右手指应马上抬起，在同一部位只需连续匀称的叩打2-3卜（必要时可取发）.这样才能较正确推断叩诊音的性质及变更.2）留意事项：环境宁静、暖和、适当暴露检育部位：病人可取适当的坐位或卧位,峪位时头梢向前倾，两手自然下垂或置于膝上，身体两侧保持时称的体位,胸部肌肉松驰,喉病人作平均匀称的呼吸.医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位,成立于病人的右恻.叩诊依次：左右对称地由上而下，由前胭、侧面（腋部到背恻按序进行

9、叩诊。叩诊力气不宜过重。（3）叩诊内容：1）辨别各种叩诊音：清音（肺野、浊音（肝相对浊音）、实音（肝及心脏肯定浊音区）、鼓音左脚下部半月区一讨贝氏区）、过消音。2）肺部叩诊肺下界之叩诊：沿锁骨中线、质中线及肩脚下用线自上而下叩诊：由消音变为浊音即为下界.正常下界：钺骨中践一笫六肋间隙、眼中规一第八肋间隙、腐胛戏一第十肋间隙，肺下界移动度：先在病人安静呼吸时，在双侧钺IT中戏、扃胛卜角线上各叩击肺卜界并标记.然后照病人作深呼吸,屏住呼吸,理新叩击肺下界,用笔标记,其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并标记,两个标记间的距离，即为下界移动位.正常肺下界移动度为6-8cm.4、肺部

10、听诊（D听管函意事项:诊查室内必需宁静.避开喉泉声音的影响，室内要暖和.听诊器的胸件在运用前应保持暖和，因塞冷可引起肌肉您题而影响听诊。要病人解开衣服,将检音部位适当攀睇，并实行舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行wr诊。医生要实行相宜便利的位置进行听诊,用手持听诊涔的胸堆,紧贴于听诊部位.避开隙漏气或因摩擦而产生杂音,不行用过度的压力以致病人感到苦痛.集中留意力听取检衣器官所发出的声音，辨别外来的杂音，（2）听诊法1）方法：依次：听诊的次序自肺尖起先，自上而下,自前面而IM面（自眼窝向下行），最终检查背部自用胛上区、腐胛间区及后胛下区）；要进行两侧对称部位的比照比较听诊.眠病人徽张口作匀称而

11、和深的呼吸,必要时作深呼吸可咳嗽,易于所到呼吸音及罗音的变更.2）内容:呼吸音：应熟识三种呼吸告特点，听诊时，留意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的凹凸刚好相的长短。支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张1.I呼出空气所发出的“哈”（“哈”）音.其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、词较高.正常在喉胸情上窝、背部6、8颈椎及第I、2胸椎旁边可听到.肺泡呼吸音：类似上齿咬下照吸气时产生的“夫”（“fu-fu”）音，声苦柔软，有如激风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声由长、强而调高,呼气期白短、弱而调低，此音在正常两例肺野可听到.支气管肺泡呼吸音,特点为吸气似肺泡呼吸者的吸气音,但音调较高且较洪亮.呼气者似

12、支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调梢低。吸气与呼气声音在时间、密及音调几乎相等。正常此音在胸骨两例第1、2肋间KG启胛同区的第3、4胸椎水平及肺尖前后都可听到。3罗音：干性罗音、湿性罗音形成的缘由、特点、分类.4）语音共振：做病人型发发“Yi”长者，同时在胸部时称听诊，正常可听到柔软而模糊的声音，音节不能辨别。5）胸腴摩擦音：为胸媵有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手枪邛，用指腹摩擦手听到的声音.以两脓则为最常出现。肺与胸原常见疾栖的体征视诊触诊叩诊听诊脚郭呼吸运动度气管位汉语音震颤苦响呼吸者啰音语音共振肺实变对称患（W减弱居中息网增加浊音或实音支气管呼吸音湿啰患侧增加肺气肿桶状两侧减弱居中

13、两例减弱过清音减弱多无减弱肺不张愿恻凹陷患便减弱移向患消逝或减弱注音消逝或减弱无消逝或减崩胸膜增患侧凹移向患I,1陷.田侧减翦减码浊音战朝无微明胸腔积患侧饱患侧减弱或消移向健减加或消实音减弱或消逝无减弱或消液满逝健逝逝气胸也停饱患例减弱或消移向健减弱或消鼓音M弱或消逝无M弱或消酒说施逝谢（=心脏检查1、视诊（I）招意事项：环境宁静、光线足够,以好是来源于左侧.安静呼吸.取坐位或仰卧位，检查苕立于被检查者右侧,冬天留意保暧。（2）内容：D心防区：留意有无隆起2）心尖搏动:部位：正常在脚骨左线第五肋间锁件中践内0.5-Icm范困：2-2.5c,左心室肥大的.范相增大。强度：明显增加可为抬举性心尖搏

14、动,见于左心室肥大.3）心脏搏动：右室肥大时胸骨左线34IW间或到突下出现烈动。左室肥大时心尖部搏动明显。2,触诊：府总事项及方法：手部暧和，检查者常用右手以手拿尺例或用2T指尖指腹触诊,不加压.（2）内容：心尖搏动：剧意位置、强度、范明、心尖搏动凸起冲动时标记善心室收缩期.3、叩诊：（1）留意事项：安祥呼吸，取坐位或卧位。环境宇旅，暖和，适当暴娜检查部位。用手指叩诊法,轻叩.心界应为相对浊音界.（2）方法D病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊指与心缘垂H（即与肋间平行）,放在肋间,紧贴胸琏.2）依次：先叩左界,从心尖搏动最强点外23Cm处起先（一般为第5肋音左镇骨中线梢外出外向内，叩至由湎音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间.然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为4肋间，由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋同，分别标记.3）测量记录前正中线：通过胸骨正中垂直级.锁骨中践：锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中一平行之纵线.测量方法：从锁骨胸骨端（ex1.remi1.1.asS1.ernaIiS）起先测地,至镇骨利蜂掂（ex1.remi1.asacromia1.is）的左禹.在此两点间的在线距离的1/2处作一-标记,从今标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁的中线.a、测出正中战到锁骨中线的距离。b