健康管理科风险评估院感科修改版.docx

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1、人民医院医院感染风险管理一、目的及定义目的：降低病人风险、医务人员的风险，提高工作质量。定义：医院感染风险管理是指病人与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生的医院感染风险因素管理。二、政策1、医院感染管理方法2、消毒技术规范（2012年和2002年版本）三、成立科室医院感染风险小组2017-9-2健康管理科召开科室会议，成立科室医院感染风险评估小组。组长：莫满丰、李妙芝成员：全科工作人员四、主要职责科室发觉医院感染风险因素时，分析缘由做好防范措施，并报告感染管理科，感染管理科人员与科室共同查找缘由、确认风险项目，实行防范措施呈报医院感染管理委员会审批。五、详细内容：1、风险

2、事务全科室人员通过头脑风暴+数据支持，提出了确定了11个风险事务，通过风险优先系数（RPN）评分的方式，最终确定了“肺结核的院内感染”为本科室的风险事务，包括医院人员和来我科体检人员的院内感染。数据支持如下：（全科工作人员把全部风险事务打分，取平均分，最高分者为肺结核的院内感染，确定为本科室风险事务）。医院感染限制风险评估表评估口期：2017-9-2评估科室：健康管理科风险事务风险发生的可能性（P）假如发生，潜在的严峻性（三）假如要发生风险，医院应当怎样做好打算（D）风险优先系数（RPN）风险水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1肺结核的院内感染33327高支原体的院内感染2112低衣原体的

3、院内感染21.112.1低梅毒的院内感染321.710.2中艾滋病的院内感染11.233.6低淋病的院内感染321.710.2中甲肝的院内感染221.14.2低乙肝的院内感染21.913.7低丙肝的院内感染21.412.8低水痘的院内感染21.613.3低流行性感冒的院内感染221.55.8低确定风险事务的开会现场资料:健康管理科医院感染限制风险评估主持翼清丰日期2017-9-2记录人李妙芝地点健管科会议室叁与人员,宵辟率盘殁7理蟀更硝匚如转隼铝，八多广*.母之.布殄Q.由格%2评至4子在曲咏4r,.XM网E叱r4MJ4F2、风险因素，表格如下I重点环节、重点人群、高危因素评估清单评估范围存在

4、风险危急因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、陪护者、感染源不明；1 .医务人员着装不好规范2 .医务人员职业防护意识差3 .陪检人员多4 .通风要求未达到5 .手卫生依从性低、正确率低，手卫生学问缺乏6 .消毒隔离措施不到位7 .无菌物品污染，一次性医疗用品质量不合格8 .基建/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病、治疗）年龄75岁，免疫力低下、肥胖、犍尿病、高血压患者、养分不良等病人1 .医务人员劳动强度大，反抗力下降2 .传染病患者隐瞒病情3 .未知传染病患者高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素）

5、医务人员手、鼻腔有致病菌定值，无单独的传染病患者侯检区，来检者长期服用药物，己查出传染病患者的追踪。1、工作环境通风差2、环境保洁与消毒不到位3、传染病患者的追踪不到位4、基建装修影响，空气污染5、医疗废物管理不到位3、风险因素确定，全科工作人员针对风险事务“肺结核的医院感染”按风险因素进行打分，取平均分，数据显示本科室分数最高风险因素为I1、消毒隔离措施不规范2、医务人员职业防护意识差3、手卫生医院感染限制风险评估表风险事务：肺结核的院内感染日期：2017-9-6科室：健康管理科风险因素风险发生的可能性(P)假如发生，潜在的严峻性(三)假如要发生风险，医院应当怎样做好打算(D)风险优先系数(

6、RPN)风险水平高3中2低1高3中2低1低3中2高1手卫生332.926.1高消毒隔离措施不规范33327高工作环境通风差221.124.5低医务人员职业防护意识差332.926.1高传染病患者追踪不到位221.24.8低基建装修影响，空气污染221.07-1.3低医务人员劳动强度大，反抗力下降31.915.7低无菌物品污染221.526.1低现场评估资料:记录人郑兰芳健管科会议室弁与人员化卜以时工鸣眩健康管理科医院感染限制风险评估李妙芝2017-9-64、制定详细的措施科室危险因素风险感染防控措施健康管理科1、消毒隔离措施不规范肺结核的院内传染1 .加强科室清洁消毒隔离相关学问培训。2 .每

7、月开展消毒隔离自查。3 .每天早晚通风一次2、医务人员职业防护意识差肺结核的院内传染1 .工作人员按规定佩戴口罩2 .发觉肺结核患者马上让患者佩戴口罩并开窗通风3 .患者离开后用500mg1.含氯消毒液擦拭四周环境及患者接触过的物品。4 .加强手卫生3、手卫生依从性低、正确率低，手卫生学问缺乏肺结核的院内传染1、检查手卫生设备落实状况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等），如有缺漏即予完善。2、每月专人培训考核手卫生学问、操作3、宣扬于卫生相关学问、制度、措施4、每月进行手卫生监测并反馈5、科室实施执行以上措施，并自查实施的措旅的落实状况.1）健康管理科消毒隔离制度培训培训题目消毒隔离制度

8、理论培训主持人李妙芝日期2017-9-1516:00主讲人赵改枝地点健管科会议室叁与人员翼满丰、刘京海、赵改枝、刘发、谢梦、谢嫡若、朱顺,、谢彰明、彭勇辉、伍月红、郑兰芳、李妙芝、邱妙算、肖富娟、史明兰、梁建冰、陈思宜、邱德龄、叶桂锋、陈峰医院消毒隔离制度（2017/5/17修订试行）一、原则：依据R生部医疗机构消毒技术规范hWS“367-2012）、医院空气净化管埋规冠（WS368-2012）.医院隔离技术规范？WS/T311-2OO9年）以及医务人员手卫生规范tWST3132009年），结合我院的详细状况，修订了以卜消甘隔肉制度，适用于全院各科室和社康中心、医院公共场所.医院感染重点科室按

9、C龙华区人民医院医院理点科室医院感染管理制度执行.K工作人员蓿装要求：着装整齐，严格遵守特定科室和房间的入空常规，依据卫生部医院隔离技术规范要求做好个人防护.三、对消毒人员的要求：必需在护士长或护理组长的培训指导下,学驭有关消毒学问.原则上干脆由助理护士或其他医护人员进行消港.执行消毒工作的工人必需经所在科室培训考试合格后上岗。四、空气消毒：以保持空气流通为原则，通风换气每天不得少于2小时，空气被明显污染或出现感染流行时,按相关规定方法消毒.1.治疗室、挨药室、注射室、妇产科检查室、人流室、急诊科、给血科、化验室和污物处置室每11空气消毒1次；一般病房每周消毒1次.1.1 CU、产房、新生儿科

10、、血透室每日用循环风能外线空气消揖机消毒46次，母次1小时.3 .手术室、重症监护室运用层流净化设施消律.4 .各科什特别状况随时消毒，以达到卫生部规定的各类环境的空气卫生标准.空气消毒方法如下:（1）室内有人状态下：运用循环风紫外战空气消毒机或惮电吸附式空气消毒机，按操作说明进行有效消毒。（2）室内无人状态下.运用紫外线灯干脆照辘酒港：用照解强度不低于70uwcm2的紫外线灯照歌至少30分钟.当品度低于20C或向于40C,相对i度大于60%时.应适当延长照城时间。紫外戏灯可采纳悬吊式或移动式干腌照艇消毒，灯首吊装离仪距离地面1.8m2.2m,（3）化学消用剂消毒：3%过氧化级或0.5%过氧乙

11、酸（5000mg1.）或0.05%.氧化氯（SOOmg/1）喷雾消毒：依据20m1.-30m1.m3的川崎加入到电动超低容量喷雾器中,接通电源,即可进行喷雾消毒.消毒前关好门窗,作用时间Ih,消毒完毕，打开门窗彻底通风.（4）空气干净技术：平术空、急诊/症监护富、肿痴科配液篁、养分科配制空、烧伤科和血液内科等层流净化设施的运用部门，依据医院空气净化普印规范（WSzT3682012）的要求执行.五、地面和物体灰面的清洁与消毒1 .地面的清沽与消毒：地面无明显污染时，采纳湿式清沽.当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸遑材料去除UJ见的污染物，再清洁和消毒.2 .物体表面的清洁与消毒:室内用

12、品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时采纳湿式清洁.当受到明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒.3 .那染海风陷的部门其地面和物体去面的酒沽与消毒:感染高风险的部门如手术室、产房、建告室、干净病房、重症监护精房、新生儿室、血液透析室、烧伤病房、礴染科、口腔科、检脸科、急诊科、消毒供应室去污区等部门的地面与物体表面,陶保持清洁、燥,何天进行消毒，遇明显污染1时去污、清洁与消毒.地面消毒采纳500mg1.有效氯的含制消毒液擦拭，作用30min.物体表面消毒方法同地面。六、清洁用品的消毒1 .擦拭布巾：清洗干净,在500mg1.有效氯I消毒剂中浸泡30min冲净消毒液

13、,干燥备用.2 .拖把：清洗干净,在500mg1.有效氯消毒剂中投泡30min,冲净消毒液,干块备用.3 .布巾、拖布；应分区运用。分床单位运用。七、患者床单元的清洁与消毒1.保持床单元的清洁.2 .对床总元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和消海遇污染应刚好清洁与消毒：患拧出院时应进行终末消赤.采纳含疑消毒剂擦拭消毒，或利用床单元消毒器进行清洗和消毒，3 .干脆接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换：患者住院时间长时，应每周史换：遇污染应刚好更换.更换后的用品应刚好清洗与消忠.4 .间接接触患者的被芯、枕芯、樽子、病床隔帘、床毡等，应定期清洗与消毒：遇污染应刚好更换、清洗与消毒，八、一般诊疗用品的消华1