健康状况信息采集表.docx

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1、健康状况信息采集表一、一般信息1.1 姓名1.2 性别男口女口1.3 诞生日期1.4 身份证号码1.5 家庭地址1.6 固定电话手机二、慢媾病史与慢病知晚治疗状况2.1 您是否了解自己的血压状况？患有高血压血压正常口测过但不清晰口从未测过口2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压mmHg舒张压mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？是否2.2 在本次测鼠血糖前，您是否r解自己的血糖状况？患有糖尿病口患空腹血糖受损或糖耐量受损口血糖正常口测过但不消晰从未测过口2.2.1 您近2周内是否运用治疗糖尿病的药物？是口否口2.3 您是否了解自己的血脂状况？血脂异样口血脂正常口测过但

2、不清晰口从未测过口2.4 您知道自己目前的体重吗？知道口不知道口2.5 您是否曾被告知患方以下其他慢病？251冠心病是口否口252脑卒中是口否口2.5.1 慢性堵塞性肺部疾病是口否口2.5.2 癌症是口否口三、投烟3.1 到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？是口否口3.2 过去30天,您是否吸过1克以上卷烟？（可以代换为烟叶）是口否口3.3 过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？没有口12天口34天口56天口7天口3.4 过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？没有口015分钟口16-30分钟口3160分钟口61分钟一2小时口2小时以上口四、体格检查4.1 身高：厘米4.2 体重：公斤421假如是育龄女性，是否处于孕期是口否口4.3 腰困：厘米4.4 血压(两次均值)mmHgmmHg五、试验室检查5.1 空腹血糖(FBG):5.2 血总胆固醉(TC):mg/d1.5.3 血甘油三脂(TC):mg/d1.信息收集人签名：日收缩压舒张压mmo1./1.或mgd1.mmo1./1.或mmo1./1.或收集日期：年月