健康保险管理办法.docx

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1、健康保龄管建方法第一奉总则第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为,爱护健康保险活动当事人的合法权拉.依据中华人民共和国保险法（以下匍称4保险法,制定本方法。其次条本方法所称健康保险，是指保险公司通过疾痫保险、医疗保险、失能收入损失保眩和护理保险等方式对因健康缘由导致的损失蛤付保险金的保险。本方法所称疾病保险,是指以保险合同约定的疾痛的发生为给付保及金？T件的保陂.本方法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为始付保险金条件，为被保1.人接受诊疗期P1.的医疗费用支出供应保障的保险.本方法所称失能收入畏失保险，是指以因保险合同用定的疾病或者意外损害导致工作实力丢失为给付保

2、险金条件，为被保险人在肯定时期内收入削减或者中甑供应保障的保险.本方法所称护理保险,是指以因保1.合同为定的日常生活实力漳再引发中理须要为给付保险金条件，为被察险人的护理支出供应保障的保险.第三条健康保险依据保殓期限分为长期健康保险和姮斯锭廉保殓。长期健康探险是指.保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证健保条款的黄既保险.近期健康保险是指.保险期同在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险.保证统保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人巽出徒保申请，保险公司必带依据约定费率和原条款接着承保的合同约定.第四条医疗保险依据保险金的给付性质分为费用补绘型医疗保附和定装龄付型医疗保险.

3、费用补Ig型医疗保险是指，依抠被保险人实际发生的医疗费用支出，依据约定的标精瑜定保险金数领的医疔保险。定额蛤付型医疗保险是指，依据约定的数Si给付保险金的医疗保殓.费用补信型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金领。笫五条中国保险监督管理委员会（以下笈讲”中国保监会”传法对保险公司经营健嫌保殓的活动进行昔警管理，第六条保险公司开展不担当保建风险的托付管理服务,不适用本方法。其次京f*三第七条侬法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。前款规定以外的保险公司.羟中国保应会核定，可以在它短期包案保险业务。第八条保险公司经营健康保险，应者持建具备下列

4、条件：一建立健康保1.业务单独核算制度：（一）建立健康保险精算制度和风险管理制度：（Z）建立健康保险核保制度和理赔制度：（四）龙立健康茶险数据管理制度：（五）足立功能完整、相对独立的箕康保险信息管理系统；（六）配备具有相关专业学问的精算人员.核提人员和核咯人员：（七）中国保武会规定的其他条件.第九条保险公司应当时从事健康保险的核保、理赔以及辆包竽工作的从业人员进行使来保险专业培训.第十条保险公司经营费用补德型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机狗的台传,加强对医疗服务成本的管理,监督医疗费用支出的合理性和必要性。保陂公司与医疗服务机构和健束管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的

5、含法权,第十一条保险公司应当高度圭视被保建人的隐笈爱护,建立健康保险客户信息管理和保书制度。第三拿户IB管理第十二条保险公司拟定健廉保险的保险条款和保险费率，应当依捆中国保监会的有关规定报送审批或者备案。第十三条保险公司拟定的健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，应当由精算费任人依抠一段精算原理推断主要责任,并依抠主要资任确定产品类型.第十四条长期健康保险中的疾病保险产品,可以包含死亡保险责任，但死亡龄体金额不得高于疾病景高给付金瓶.前款规,定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保1.费任徐外。医疗保障产品和疾病保险产品不得包含生存给付费任.第十五条长期能理保1.产品应

6、当谀置合同迟疑刚,并在保住条款中列明投保人在迟疑期内的权利。长期健康保险产品的迟疑期不得少于10天.第十六条短期个人健康保险产品可以迸行费率浮动.费率浮动是指.保险公司销售产品时,在基准费率基础上,在费率浮动范围内.合理瑞定具体保险费率.第十七条保险公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审妣或者备案的,提交的申请材料中应当包含基准费率.费率浮动的方法和苞用.并由精算责任人遵循审慎原则签字稀认.第十八条短期团体健康保险产品可以对产品参数进行调整。产品参数是指.保险产品条效中可以依据投保团体的具体状况进行合理调整的保险金.起付金说,给付比例、除外责任、责任等待期等事项.，十九条保险公司将产品参

7、数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含产品参数调整方法,并由精算责任人遵循审慎原则势字确认。保险公司箱等产品参数可调的短期团体健嫌保险产品，应当依据产品参数调整方法计算相应的保险费率，且产品参数的近整不得变更费率计算方法以及费率计算筑要的基布效抠.保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品,如需交更费率计算方法或者费率计算须要的芳础数据的，应当将该产品重新掴送审批或者备案.其次十条含有保证续保条款的健康保险产品,应当明戊约定保证续保条款的生效时何。含有例证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免徐苑图的权利.保建公司将有保证续保

8、条款的健康保验产品报送审批或者备案的,应当在产品精算报告中说明保证坡保的定价处理方法和责任打算金计算方法.其次十一条保险公司概定医疗保险产品条款，应当敝电被保险人接受合理医疗服务的权利,不得荏条款中设置不合理的或者违反一般医学标准的要求作为给付保1.金的好件.保险公司在健康保险产品条款中的定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，井专虑到医疗技术条件发展的越势。健康保险合同生效后,被保险人依据通行的医学诊断标准被稔诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒生壮付保险金.其次十二条保险公司设计费用补侵型医疗保险产品，必需区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同状况,在

9、保殓条款.费率以及第付金等方面予以区分对待.其次十三条保险公司可以在医疗保险产品中约定,以被保险人在指定医疗服务机构网培中进行医疗为给付保险金的条件.俣险公司指定医疗服务机构网烙应当遵循便利被保险人、合理管理医疗成水的原则，引导被保险人合理运用医疗安源.节约医疗费用支出,并对投保人和被保险人做好官扬说明工作.其次十条保险公司应当依相代康保险产品实际赔付阅历，刚好修订新销售的健康保险产品费率,并依据中国保七会有关规定进行审批或者备案。第四章*其次十五条保险公司销管健束保险产品,应当严格执行经审妣或者备案的保险条款和保险费率。其次十六条保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：(一)在医疗机构场所

10、内辆售货康保险产品；(一)托付医疗机构或者医护人员销售健廉保险产品.其次十七条保险公司销传健康保险产品,应当向投保人说明保险合同的内容.并对下列事项作出书面告知，由投保人筌字稳认：-)保险贵任:(一)责任免除；（三）俣除责任等律期：(四)保险合同迟疑期以及投保人相关权利义务；（五）是否供应保迁续保以及续保有效时间：（六）理赔程序以及理咯文件要求：（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期何；（八）中国保改会规定的其他告如事项。其次十八条保险公司销售健康保险产品，不得夺大保险保障范围，不得隐晴责任免除,不得误导投保人和被保险人。投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疔和疾病等专业术语提出询问的，保

11、险公司应当用清楚易懂的话进行说明，其次十九条保险公司钠Ir费用补偿型医疗保险.应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疔保险和其他费用补偿型医疗保险的状况。保险公司不得诱导被保陇人更复购买保障功能相同或者类似的费用补馋型医疗保险产第三十条保险公司销售本方法其次十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知灼走医疗梃务机构的名单或者费质要求.并供应套询服务.保险公司调整约定医疗服务机为网络的.应当刚好通如投保人或者被保险人。第三十一条保险公司以附加险形式循售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保的保险期外不得小于主险保期限。第三十二条保险公司精售费用补偿矍个人医疔保险产品,应当在迟疑期内时投

12、保，行回访。保险公司发觉投保人被误导的,应当做好说明工作,并明确告知投保人在迟展期内解除保险合同的权利.第三十三条保险公司承保团体健康保险，应者以建知书等形式书面告妞每个被保险人其叁保状况及相关权控。第三十n条投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当襄求投保人供应已通知被保殓人退保的有效证明,退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位贼户.笫五章精算要求第三十五条经营健原保险业务的俣险公司应当依据中国保裳会有关规定提交上一年度的精算报告或者打算金评怙报告，其中应当具体强告健康保险的打算金计算基础、方法、结果以及对公司候付其力的整响，并由精算责任人建循审慎原则答字确认.第三十六条对已经发生保险事

13、故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案,保险公司应当提取巳发生巳报案未决珞款打算金。保险公司应当实行逐案估计法案均赔款法等合理的方法谨慎摄取已发生已报案未决赔款打算金。保险公司假如实行案估计法之外的精算方法计提已发生巳报案未决赔款打算金，应当具体报告该方法的基础数、叁数设定和估计方法，并说明基础敛据来源、教据质量以及打算金计算结果的牢靠姓。保险公司抑算责任人不能确认估计方法的牢窜性或者相关业务的阅历数据不足3年的,应当依报已好提出的喉赔金题提取已发生已教案未决赔款打算金.第三十七条对巳经发生保险事故但尚未提出的赔卷或者给付，保险公司应当摄取巴发生未报案未决踣款打算金.保险公司应当依据险种的风险

14、性质和阅历数据等因来，至少采纳锥梯法.案均赔款法、打算金迸展法、B-F法中的的种方法评估巴发生未报案未决咯款打真金.并选艰评估结果的最大位确定最佳估计值.保险公司应当具体报告已发生未报案未决赔款打算金的基础数据、计算方法和叁数设定.并说明基础数据来源、数据质量以及打算金计算培果的牢靠性。保险公司精算责任人推断数据基础不能确保计算第果的牢拿性，或者相关业务的阅历教据不足3年的，保险公司应当依据不低于该会计年度实际赔款支出的10%提取已发生未报案未决赔款打算金.第三十八条可矩期健康保险业务，保险公司应当提取未到期JIt任打算金.短期健康保险提取未到期贲任打算金,应当采纳下列方法之一：（一）二十四分

15、之一毛保费法（以月为基始计提）：（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）：S）依据风险分布状况可以采纳其他更为谐慎、合理的方法，提取的未到期货任打算金不得低于方法-）和（二所得结果的较小者.第三十九条短期住柬保险未到期责任打算金的提取金WI应当不低于下列两者中较大者：（一）预期将来发生的培款与费用扣除楣关投资收入之后的余我：（一）在责任打算金评怙日保设全部保单退保时的退喋金瓶。未到期货任打算金不足的，应当提取保费不足打算金，用于弥补未到期责任打算会和前款芮项中较大者之间的差额。第EI十条长期健康保险未到期责任打算金的计提方法应当依据中国保监会的有关规,定执行.第四十一条保1.公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告打算金援取结果.第六章再侵It1.f理岁日十二条保险公司办理箧康保险再保险业务，应当建守保险法和再保险业务管理既定等有关规定，察国十三条除再保险公司分支机构和外国保险公司分公司以外，保险公司分支机构不得办理健廉保险再保险业务.第七聿法体责任第IrH条保险公司违反本方法第八条规定的，由中国保后会贵令保险公司限期改正:逾期不改正的,由中国保代会赐予警告,处以3万元以下房款。第BH五条保验公司违反本方法需十三条至第十五条、其次十条至其次十三条有关规定