健康体检表(范本).docx

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1、健康体检表7n检查澳目.症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿癌18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻W1.25浮肿26多佚27版插99其，最状况体温脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKgr112认知功能”1粗筛阴性2粗筛阳性简易智力状态检杳被表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异样：抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分头三部IIU科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：正常2异样眼底：I正常2异样其它

2、异样:姓名:编号：-耳听力：1听见2听不清或无法听见外耳：正常2异样(2)鼻结构*：正常2异样体耳鼻喉科鼻窦*：正常2异样嗅觉,：正常2异样(3)咽*:1正常2异样(4)其它*:正常2异样唇：正常2异样口粘膜：I正常2异样口牙齿：1正常2异样口腔科*口牙龈：正常2异样其它：1正常2异样胸廓：正常2异样胸部呼吸音：正常2异样啰音：1正常2千啰音3湿啰音4其它心率次/分查12心律：1齐2不齐3肯定不齐体胸心脏腹杂音：1无2有部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：无2有包块：无2有肝脏：未触与2触与脾脏：未触与2触与叩诊：双肾叩击痛：1无2有移动性浊音：1无2有其它蝴、弼正常2异样淋巴结1未触

3、与2触与异样甲状腺*正常2异样乳房*1正常2异样运动系统运动功能：1可顺当完成2无法独立完成其中任何一个动作四肢关节：】正常2异样脊柱：1正常2异样下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称肛门指诊1正常2触痛3包块4其它前列腺：正常2异样妇科*外阴1正常2异样阴道1正常2异样宫颈1正常2异样子宫1正常2异样附件1正常2异样其它助查协检Ifi1.糖mmo1./1.（空腹口/随机口）血常规*RBC1.,Hbg1.,WBC1.,P1.T/1.,其它：尿常规*外观PH比重尿蛋白尿糖耐体尿胆红素尿胆细胞：RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*+隐血*粪常规：虫卵A:隐血试验：1阴性2阳性

4、肝功能*A1.TU1.1.ASTU1.,A1.Bg1.,TBI1.umo1.1.,DBI1.umo1./1.肾功能*Scrumo1./1.,BUNmmo1./1.,UAumo1./1.,血脂*mmo1./1.CHO,TG,1.D1.-C,HD1.-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性HBsAb*1阴性2阳性心电图*1正常2异样（诊断）口胸部X线检直*1正常2异样B超*肝、胆、胰、脾：一13双肾、膀胱：前列腺/子宫附件:其它*能尿病足背动脉搏动1明显2不明显糖化血红蛋白%高血压血生化K,NaOOda症状咳嗽O分：无咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介

5、于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰。分：无痰1分：少（昼夜咯痰量VIOm1.）2分：中（昼夜咯痰量1050m1.）3分：多（昼夜咯痰量50m1.）呼吸困难。分：猛烈运动（如跑步）时感气短1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：口常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫细1无2W颈静脉1正常2怒张哮鸣音O分：无哮鸣音1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少埴哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行跖离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2%肺功能FEV1./FVC%,FEV1

6、.%COPD患者生活质SGRQ评分活为惯生行习体育熬炼熬炼频率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周每次熬炼时问分钟坚持熬炼时间年熬炼方式1快步走2登山3跑步4Jf他饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6唔糖7其它/吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2是的，但不是每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸起先吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟一支饮酒史14饮酒频率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/冏51-3天/月9少于1天/月主要饮酒品种1白酒（42度）2白酒（V42度）3啤酒4黄洒、糯米酒5葡菊酒9其它饮酒量平均每次饮酒两

7、（瓶）起先饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以平常饮酒类1白酒（=42度）2白酒（V42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5仙萄酒9其它口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1不刷牙21次32次42次以上口主要负性生活事务1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗4子女分家生活5生夫是人9苴他现存M三问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜Z腔出血4短暂性脑缺血发作.廿r?心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力手弱,心的区难受6其它血管疾病1夹层动脉物2动脉闭塞性疾病3其它/消化系统疾病1胃十二指肠涉疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5

8、肝炎6胆囊炎7胆石症8脂肪肝9高脂血症10猾疮1，IPA1.I1/-17tiI!/-1呼吸系统疾病1COPD2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核63他肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它f,/f-f/r-i/fff-.眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性A甘寸神经系统无2有其它疾病1234_院疔况住治状住院史入/出院时间原因*医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床时间原H*医疗机构名称病案号/药况用状服药依从性：1规律服药2间断服药3不服药药物1用法每次11N（片）每天次药物2用法每次mg（片）每天次药物3用法每次mg（片）

9、银天次药物4用法每次mg（片）每天次药物5：胰岛素用法平均每日小时I流感疫苗1未接种2一次3二次4二次以肺炎球菌疫苗1.从未接种2近五年内接种3五年前接种一15其它疫苗名称1其它疫苗名称2I1年检无异样2有界样异样异样2异样3处理看法（治疗随访转诊）：翻1无需2每年3每半年4每三个月5其它危急因素限制：/1戒烟2健康饮酒4熬炼3改善饮食5减体重（目标)6流感疫苗接种种8其它7肺炎疫苗接注：1.未标注符号的鹏目为全部人群必填（查）91目;2. *为有条件的地区可选探开展项目；3. 为65岁以上老年人体检增加的必查不目；4. 嘤因慢性病急性发作或加而住院/案庭病床，请梅殊说明。16填表说明本表项目

10、内容应参照表格内容进行，检杳结果应照实填写，未进行的检杳项目不填写。检杳出现异样结果，应在相应项目后填写相关说明。特殊须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码.2 .症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状,请在“其它”一栏中详细描述。3 .一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测地数值,计算体质指数（BM1.）的数值。认知功能粗筛方法：告知被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书C请您马上重复，过1分钟后再次重复。如患者无法马上重更或1分钟后无法完整回忆三件物拈名称为粗筛阳性，需

11、进步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：泡问被检行者“你常常感到雉过或抑郁吗？”回答“是”,或询问被检杳者“你的心情怎么样？回答“我想不是非常好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检杳.如有惊慌、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等共它异样状况请在“其它异样”一栏后详细描述。4 .查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异样请在横线上详细说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写详细数值。如有砂眼、角膜云翳等异样状况请在“其它异样”一栏后详细描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么

12、姓名？”，留意检查者的脸在被检查者视线之外“推断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异样状况请在“异样”一栏后详细描述。公的结构检杳包括鼻外形、外解剖结构与鼻粘膜检杳，如彳异样状况请在“异样”一栏后详细描述。鼻窦检杳包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有界样状况请在“异样”一栏后详细描述。运动功能检杳：请被检杳者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，推断被检杳者运动功能“卜肢水肿检查：如为单侧卜.肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。5 .协助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检