产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)研究与分析.docx

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1、产NDA1.泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）产NDMT（NeWDe1.hiMetaI1.O-BTuc1.amase1.,I型新德里金属B内酰胺酶）泛耐药肠杆科细菌（以下简称DNM-I细菌）是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗非常困难。为指导临床正确相识与产NDMT（NeWDe1.hiMetaIIO-BTUC1.anIaSe1,I型新德里金属B内酰胺8）泛耐药肠杆科细菌（以下简称DNM-I细菌）是新近报道的泛耐药细菌，由于其广泛耐药性导致感染治疗非常困难。为指导临床正确相识与诊疗这类细菌感染，特制定本指南。一、病原与流行状况细菌能产生水解B-内酰胺类抗菌药物的-内酰胺的，

2、是细菌对B-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制。临床分别细菌大多能产生B-内酰胺隧，已经确定的B-内吃胺的有数百种;各种的分子结构和对B-内酰胺类水解实力存在较大差异，一般依据分子结构分为八、B、C、D四大类，其中B类的在其活性部位结合有锌离子，因此又称为金属B-内猷胺的.其水解底物包括吉猿素类、头抱菌素类和碳吉,霉烯类等，表现为产的细菌对这些药物广泛耐药。金属B-内酰胺施首先在铜绿假单胞菌、不动杆菌中发觉。近年来，在肠杆科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等中也有发觉。迄今为止已经确定的金属B-内瓶胺海除NDMT外，还包括IMP、VIM,GIM,SIM,SPM等型别.最早报道的产三-1.细菌为肺炎

3、克宙伯菌，T-2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发觉，对全部B-内皖胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深化探讨发觉这株细菌携带一种新型金属B-内限胺的,并依据患者可能感染地点命名这种能为N1.)M-1,其后还在这名患者粪便中分别到产NDM-I的大肠埃希菌.依据上述探讨结果，英国、印度等国探讨人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范用的流行病学调查，产NDMT肠杆科细菌占所检测细菌的1.2虹135主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克宙伯菌，其他细曲还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸梭酸菌、产酸克需伯菌、摩根摩根菌、普罗威登菌等:这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感

4、染等.在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有病例报道.产NDM-I细菌的传播方式尚无探讨报道，但依据忠者感染状况以及细菌本身特点，可能主要通过亲密接触，如污染的手和物品等方式感染。二、临床特点其他多重耐药菌感染相像，以卜.患者属于产DMT细菌感染的易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期运用抗菌药物、插管、机械通气等产NDM-I细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。主要感染类型包括涎尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、血流感染、导管相关感染等。感染患者抗菌治疗无效，特殊是碳青霉烯类治疗无效，须要考虑产M）MT细菌感染的可能，刚好采集临床样本

5、进行细菌检测三、试验室诊断产NDM-I细曲的试脸室诊断包括筛杳、表型确认和鞋因确证三个步骤。（一）表型筛杳。在细菌药物敏感性测定中，以美洛培南或亚胺培南纸片法（KB法）或最低抑菌浓度（MIC）测定法对肠杆菌科细菌产的状况进行初步筛查,假如达到以下标准，须要进行性表型确认。厄他培南特异性较低，不举荐用于筛杳试脸。1. K-B法：美洛培南（10g纸片）或亚胺培南（10ug纸片）抑菌圈直径22三2. MIC测定法：美洛培南MIC22mg1.时;或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属M1.Ce2m1.（二）表型询认双纸片协同试验：采纳钝胺培南（IoUg）、EDTA（1500Ug）两种纸

6、片进行K-B法，两纸片距离1015mm,在含E1.）TA纸片方向处，亚胺培南扩大，即可判定产采纳亚胺培南（美洛培南）EDTA发合纸片，进行K-B法药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值25mm:亚胺培南（美洛培南）EDTA兔合E试条协同试验测定MIC,I口药与复合制剂的MIC比值28时，即可判定产金属的。（三）基冈确证采纳WM-I的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带baINDM-I基因.各医院对阳性结果须加以发核，同时招的侏送有条件的参考试验室进一步检测确证。四、治疗目前有关产NUM-I细菌感染治疗的临床探讨较少。产NI）M-I细菌几乎对全部B-内饿胺类抗菌药物耐药

7、，同时由于细菌具有其他耐药机制，对虬基Ir仔类、噪诺朋类等也耐药，对多粘菌素和音加环素具有较高体外敏感性.（一）治疗原则”1.依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物.2 .临床微生物室应扩大抗菌药物极感性测定范围，包括范围更广的非B内酰胺类抗菌药物（如氨基相昔类、瞳诺酮类、音加环素、米诺环素、磷霉素、多粘的素等），为临床用药供应参考。3 .去处感染危急因素，尽量削减对患者的侵袭性操作，刚好拨出导管，脓肿引流等.4 .主动治疗原发病。5 .依据临床特征进行中医辨证治疗。(二)抗菌药物。1.普加环素(IigeCyeIine)：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDMT细菌MIC90值为2-8m

8、g1.,敏感率56饪67区临床探讨单用或联合用药产碳青霉烯筋细曲感染有肯定疗效。2,多粘菌素(p。IymyXins)：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B和粘菌素两种。粘菌素对产NIJM-I细菌MIC90值2-32mg1.,.敏感率89%-100%.小样本探讨提示单用治疗效果差，须要和其他药物联合用药。口服不汲取，须要静脉注肘给药，肾毒性明显。3 .碳音律烯类：产NDMT细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC值差异较大，个别探讨发觉，对MIC值低(4mgD的感染有肯定疗效，须要和其他药物联合运用。4 .氨基箴行类：不同药物间呈部分交叉耐药，我国临床分别的产金属B-内酰胺酸肠杆科细菌对阿米卡星、异帕米星具

9、有肯定敏感性。对轻、中度感染可以单用，歪度感染须要与其他药物联合应用。用药期间密意药物可肾毒性。5 .氯啜诺胴类：肠杆科细菌对瓶障诺雨类耐药突出，须要依据药物敏感性测定结果选择药物.6 .磷毒素：体外探讨表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床探讨数据。（三）治疗方案。1 .轻、中度感染：敏感药物单用即可，如风基糖昔类、唾诺配类、璘糠素等,也可以陕介用药，如氨基糖昔类陕介环丙沙星、环丙沙星联合璘毒素等，无效患者可以选用普加环素、多粘菌素。2 .亚度感染：依据药物敏感性测定结果，选择极感或相对敏感抗菌药物联合用药，如普加环素联合多粘菌素、替加环素联合璘霉素、音加环素联合氨基糖背类、破百痂稀类联合城基犍昔

10、类、碳青舜祐类联合多粘菌素、喳诺雨类联合碳省需稀类等。应严密视察忠者治疗反应，刚好依据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。五、预防和限制（一）加强产NDM-I细菌的监测。发觉产NDM-I细前后要刚好加以确认，并反馈相关科室，指导治疗与修染限制，同时按规定报告：各医疗机构应定期回顾耐药监测结果，如有产M）MT细菌被遗漏，刚好实行补救措施。（二）加强抗菌药物合理运用管理。严格执行抗菌药物合理运用的管理规定，将碳吉得稀类依据特殊运用类抗菌药物进行管理.(三)加强医院感染预防与限制。1 .加强医务人员感染限制教化、培训，强化对V)M-I细曲等多IR耐药菌感染的预防、限制的相识。2 .在进行

11、各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作。3 .严格执行侯务人员手卫生规范(WS/T313-2009)：医疗机构必需供应足够的手卫生设施。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人运用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必需洗手或用含醉类速干手消毒剂擦手。4 .加强对重点部门尤其是IC1.物体表面的清洁、消毒.对医务人员和病人缴繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗落械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采纳相宜的消毒剂，每天必需细致擦拭、消毒，疑似或确认有产NDNT细菌感染或带菌者，所处病室需增加消毒次数,5 .隔离确诊产V)NT细菌感染或定植者，预防耐药菌传播.在标准预防的基础上，采纳接触隔窗的方法，将病人安置单独房间，接触患者时须要穿隔离衣、戴手套，相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用，不能专用的物品，需用后严格消毒。隔离期间须要定期检测耐药菌状况。六、其他本指南也适合于其他类型产碳青霉稀酸耐药细菌感染的诊疗参考运用。