2024高流量鼻导管吸氧在儿童哮喘急性发作中的应用要点（全文）.docx

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1、2024高流啾鼻导管吸氧在儿童哮喘急性发作中的应用要点(全文)高流量鼻导管吸班(highf1.ownasa1.cannu1.a,HFNC),又称加温加湿高流成G导管通勺(heatedhumidifiedhighf1.ownasa1.cannu1.a,HHHFNC),是一种介于传统吸叙治疗(COnVentiOna1.oxygentherapy,COT)和无创通气(non-invasiveventi1.ation,NIV)之间的新型氧疗和呼吸支持方式。HFNC通过高流量(流展4801.min)持续为患者提供可调控并相对恒定的吸轼浓度(21%100%),温度(3137(C)和相对湿度接近100%的吸

2、入气体。与NIV和机械通气等呼吸支持措施相比,HFNC在耐受性及舒适度上更有优势，其噪音更小，不需要镇静，也不会导致外部损伤，现已广泛应用于儿科，包括治疗早产儿、毛细支气管炎、急性呼吸窘迫综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、气管插管拔管后的过渡治疗等。支气管哮喘(简称哮喘)是儿童常见的喘息性疾病，具有反复发作的临床特点。哮喘急性发作时往往需要吸氧治疗，这是由于气道急性炎症所致的支气管平滑肌收缩、黏膜水肿以及气道分泌物增多引起气道狭窄，临床上表现为频繁咳嗽、喘息、胸闷等，严重时可出现呼吸急促和辅助呼吸肌的使用，甚至也会出现缺辄和血氧饱和度下降。哮喘急性发作使用CoT无效时，可能锵要使用持续气道正压(CO

3、ntinUOUSpositiveairwaypressure,CPAP)呼吸支持，甚至机械通气。近年来，越来越多的研究将HFNC用于哮喘急性发作，但结论不尽一致C本文结合国内外文献，对HFNC用于儿童哮喘急性发作的有效性及安全性进行综述，以进一步指导临床应用“1 HFNC的治疗特点1.1 可提供合适的氧流量，冲刷死股，改善找合在哮喘急性发作时，吸辄治疗的目标是维持血氧饱和度94%。与标准的鼻导管吸氧（流量21.min）相比较，HFNC的流量超过患儿自身吸气峰流量，并能给予较高的吸入辄浓度（4。）。且不同于CPAP的密闭面罩，HFNC外塞的横断面积小于外孔横断面的50%o因此，在呼气末，高流放的

4、气体可以为呼吸困难的患儿置换出乏氧的气体，而在吸气相将富含氧气的气体吹入气管中，从而改善氧合。1.2 提供加温加海吸入气体，改善黏液纤毛的清除功能在哮喘急性发作时，鼻咽的湿化加温功能减弱，干冷气体会导致黏液纤毛功能障碍、黏膜损伤、分泌物增多黏稠及气道高反应性等。在应用COT治疗时，患儿吸入低流量加温海化不足的气体，随着时间的延长其口鼻干煤的情况会加重。而HFNC提供加温湿化的气体，避免了由冷干燥气体引起的支气管收缩，且可减少黏液栓的形成，改善气道黏液清除功能。1.3 提供气道内正压，减少呼吸做功哮喘急性发作时，可出现呼吸增快和辅助呼吸肌的使用，呼吸做功增加。HFNC提供的持续正压可使气道内压力

5、高于大气压，防止支气管塌陷，通过增大气管内径减少气道阻力，方利于肺通气。在48岁儿童气道模拟装置上的试验显示,HFNC在流量为201./min时产生的平均呼气末正压，与应用设置5cmH2O(1cmH20=0.098kPa)时的CPAP所产生的呼气末正压相当。HFNC提供的高流培也可以显著减少上气道吸气阻力，并能够匹配患儿呼吸急促时的吸气峰流速,从而使下气道达到HFNC提供的气浓度，减少呼吸功，改善呼吸急促，提高患儿舒适感。1.4 与震动筛网雾化器合用，可改善沙丁胺醉在气道内的分布哮喘急性发作时，吸入治疗必不可少，尤其需要多次吸入沙胺醉舒张支气管平滑肌。研究显示，HFNC的高流量气流会减少经传统

6、的压力定啦气雾剂或喷射式雾化器吸入沙丁胺母的剂以，而将雾化器安置FHFNC管路中进行雾化给药是合理有效且更为舒适的。与喷射式;雾化器相比，将震动筛网雾化器放置于HFNC管路中的加湿器入口处,其产生的气溶胶在卜.呼吸道的沉积量更大。在模拟婴幼儿模型的研究中，当HFNC流速设置为G0.251./(kgmin)时，吸入药物可出现临床有效的最佳气溶胶沉积。在模拟68岁学龄儿童模型的研究中，应用小号的成人HFNC外导管，以最佳流成为31./min时，HFNC联合震动筛网雾化器持续雾化沙胺醉，可使药物递送至肺部的剂量为使用面盘的大流量喷射雾化机给药的4倍以上(分别为14.8%和3.2%);当沙胺醉累积剂G

7、t为1.53.5mg时，即可产生有效的支气管舒张。因此，HFNC联合震动箭网雾化器进行雾化给药时，应用较少剂量的沙丁胺醉即可达到有效的支气管舒张效果。2 HFNC在哮喘急性发作中的应用2.1 HFNC对干中度和重度摩喘急性发作治疗有效HFNC越来越多地应用在儿童哮喘急性发作的治疗中。法国一项对2009至2014年73例PICU住院的哮喘持续状态患J1.itt行的P1.顾性研究中，有39例患儿接受了HFNC治疗，其中10例患儿伴有严重的酸中毒(pH7,30)o结果显示，应用HFNC的患儿中只有2例治疗失败，其中1例升级为无创通气，另1例因发生气胸改为外导管吸氧。而且在应用HFNC的24h内，患儿

8、的动脉血气分析结果及多项临床指标均显著改善，其中包括心率(16521)min比(14125)min,PVo.01和呼吸频率(4013)min比(318)min,P0.01)|;酸中毒患儿的血PH值在治疗最初2h内有显著回升7.25(7.21,7.26)比7.30(7.27,7.33),P=0.009,二辄化碳分压显著下降727(684,791)kPa比5.85(5.56,6.11)kPa,P=0.007o这项研究提示，对于重度哮喘急性发作的患儿应用HFNC治疗是可行的，也是安全的。在另一项回顾性队列研究中，共171例改良肺指数评分为重度哮喘发作的患儿，其中104例应用了HFNC治疗(HFNC组

9、),67例应用了面设吸氧治疗(面盘组)。结果显示，HFNC组连续吸入沙丁胺醉的中位时间较面罩组短1.0(0.7,1.8)d比1.5(0.9,2.3)dtP=0.048,面罩组患儿中有24%(16例)转用HFNC且治疗有效。该研究提示，应用HFNC治疗重度哮喘急性发作优于使用传统面摄吸辄治疗。在急诊，HFNC用于中度或重度哮喘急性发作的治疗效果优于或类似于COT0一项随机对照研究结果显示，与CoT相比，在急诊室中对肺脏评分M6分或血氧饱和度94%的中度和重度哮喘急性发作的114岁患儿进行吸包治疗，应用HFNC对于患儿呼吸困难状况的改善优于应用COT;吸氧治疗后，53%(16/30)HFNC组的患

10、儿肺脏部分下降;2分，其比例显著高于CoT组(28%,9/32)(P0.01)o这与另一项成人研究的结果一致。而另一项巴拉圭的随机对照研究显示，在急诊中对2岁以上的中度或重度哮喘急性发作患儿随机使用HFNC(n=32)uJcCOT(n=33),两组治疗后2h肺脏指数评分改善2的人数比例(HFNC组：43.7%,COTff1.:48.4%,P=0.447)和平均在院时间HFNC组:(24.812.3)h,COT组：(24.014.8)h,P=037差异均无统计学意义，两组患儿均无需重症监护治疗。以上研究显示，将HFNC用于治疗中度或重度哮喘急性发作都是方效的，尽管结果不完全一致C在普通儿科病房使

11、用HFNC治疗重度哮喘急性发作也是有效的。一项多中心回顾性队列研究显示，在重度哮喘急性发作需要呼吸支持时，99%(603/609)的患儿应用了HFNC,中位使用时间为18.7(6.9,38.8)h;其中，71.6%(432/603)的患儿在普通儿科病房中使用，无需重症监护。Gonza1.ezMartineZ等的P1.顾性研究比较了儿科病房中HFNC和CoT用于治疗415岁哮喘急性发作患儿的临床特征。结果发现，接受HFNC治疗的患儿，其心率、呼吸频率及肺脏评分在治疗开始后的36h内显著降低,提示HFNC治疗有效。而且,以流为151./min开始HFNC治疗的患儿之后转入PICU的比例更小，而初始

12、流虽小于151./min的患儿最终入住PICU的比例更高。这表明，较高流量的HFNC治疗适用于哮喘急性发作，且可能降低患儿转入PICU的比例。因此，将HFNC用于中度和重度哮喘急性发作的治疗，在P1.CU、急诊及普通儿科病房使用，其治疗效果大多明显优于COT,也可能减少或推迟NIV的使用。但是，HFNC并不能代替NIV的治疗。国外的回顾性队列研究比较了在P1.CU使用HFNC与双水平气道正压通气(bi-1.eve1.positiveairwaypressure,BiPAP)治疗517岁儿童哮喘急性发作。结果显示，与接受HFNC治疗的患儿相比，接受BiPAP治疗的儿童年龄较大(10.93.7)岁

13、比(6.822)岁，P0.01,哮喘严重度评分较高(符合美国国家心肺血液研究所重度分类：38%比0,P0.01;儿童哮喘严重度评分中位数：13比10,P0.01),既往曾彳PICU住院史的比例较高(62%比15%,P=0.01),服用抗焦虑药物的比例更高(42%比8%,P=0.02),持续使用沙丁胺醇的中位数时间更长1.7(1.,3.1)d比09(0.7,1.6)d,P=003而接受HFNC治疗的患儿往往合并有细菌性肺炎(69%比19%,P200往往预示着治疗成功。但HFNC治疗也有可能失败，儒要升级呼吸支持。在Pi1.ar等的研究中，HFNC用于治疗重度哮喘急性发作，有40%(8/20)患儿

14、需要开级为NIV呼吸支持，升级治疗的患儿应用呼吸支持的时间会延长3倍，在ICU住院的时间也有所延长。因此，重度哮喘发作的患儿在使用HFNC治疗之后需要密切观察疗效，及时发现提示治疗失败的因索，避免延误无创呼吸支持或机械通气的使用。患儿就诊时呼吸急促(年龄第90白分位)、初始静脉二辄化碳分压50mmHg(1mmHg=0.133kPa)和初始隐脉pH60%、胸部X线存在大叶性实变以及HFNC治疗后1h呼吸频率和心率下降20%,往往提示HFNC治疗失败的风险更大。在HFNC使用后的90min进行儿童早期预警评分，分值较高或逐渐增高预示HFNC治疗的失败C另项针对】个月至15岁急性呼吸窘迫患儿的研究中，应用SpO2FiO2比值、儿童呼吸频率氧合指数（为SpO2FiO2与呼吸频率之比）以及临床呼吸评分对HFNC治疗的结局进行预测，结果发现，HFNe治疗后12hSpO2FiO2比值166、儿童呼吸频率契合指数132以及临床呼吸评分分6对于预测HFNC治疗失败均有定临床意义，其中临床呼吸评分最为准确。在Yi1.diZdaS等的研究中，应用儿童呼吸频率氧合指数及其变异率两个参数评估HFNC的疗效。如果在HFNC治疗后24h二者高于临界值（分别为66.7和24.0）则失败率为1.9%,如果二者均低F临界值则失败率为40.6%;如果在HFNC治疗后48h二者高于临界值（分别为65.1和24.