2024间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断专家共识要点（全文）.docx

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1、2024间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断专家共识要点(全文)摘要经支气管冷冻肺活检(TB1.C)已用于间质性肺疾病(I1.D)的病理诊断，TB1.C较外科肺活检标本小，病理诊断难度增大，业内缺乏关于TB1.C病理诊断I1.D的指导性共识/指南,为更好指导病理医师做好TB1.C标本I1.D的病理诊断，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作组、中华医学会病理学分会胸部疾病学组共同组织专家讨论及制定本共识。共识制定小组在文献豆习的基础上结合临床实践，收集临床问题，经多次会议讨论及专家投票(De1.Phi法)形成本共识。共识总结TB1.C标本送检、评价、常见人为假象，提出TB1.C标本的诊断原则、诊断

2、流程、各主要病理改变对应的I1.D类型以及主要鉴别诊断，并形成14条专家推荐意见，供临床诊断及多学科讨论参考。间质性肺疾病(interstitia1.kmgdisease,I1.D)是主要累及肺间质，以纤维化及炎症细胞浸润为主要痛理变化的一组异质性肺疾病，包括多种不同病理类型，病理组织学诊断是I1.D重要依据，既往需要做外科肺活检(surgica1.1.ungbiopsy,S1.B),创伤较大且有一定的局限性，学者们一直在寻求更加微创的方法获取组织。近年来，国内外已经将经支气管冷冻肺活检(transbronchia1.Iungcryobiopsy,TB1.C)技术应用于I1.D的病理诊断，并获

3、得了较好的效果。TB1.C是经支气管镣将冷冻探头尖端送至远端细小支气管病变区域，通过制冷剂的快速释放使冷冻探头迅速降温,探头周IM的蛆织冷冻凝固，通过冷冻的黏附力将探头和探头周围冻结的组织整体拔出，从而获取组织学标本。与传统支气管镜钳夹活检相比，TB1.C获取标本组织相对较大，旦无传统支气管镜钳夹活检的蛆织挤压，更有利于病理诊断，从临床角度，相较于S1.B,TB1.C对患者创伤较小，在呼吸内科就可以施行。国内外已有多个关于TB1.C临床操作的指南及共识1,2,3112022年ATSERSJRSA1.AT发表的更新版特发性肺纤维化及成人进展性肺纤维化临床实践指南中，有条件推荐TB1.C用于特发性

4、肺纤维化的病理活检方式4随着越来越多国内外医疗机构开展TB1.C,病理医生也会不时面临因I1.D送检的TB1.C标本。目前，国内多数医疗机构病理医师对这种特殊的活检标本的正确诊断缺乏必要的认识，大多数情况下，可能并没有得到足够关注或只是筒单描述。另一方面，既往I1.D的指南及共识都是基于S1.B,TB1.C较S1.B标本小得多，常难以完全达到既往诊断标准，病理诊断难度增大，也是导致病理医生对TB1.C标本病理诊断信心不足。目前，业内缺乏关于TB1.C病理诊断I1.D的指导性共识及指南。回顾已发表的文献，TB1.C标本I1.D病理诊断阳性率差异很大，除观察研究的患者数巾、病种难易、取材质量等客观

5、影响因素外，与缺乏病理诊断指导性标准及共识不无关系。为更好指导病理医师做好TB1.C标本I1.D病理诊断,中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作组暨中华医学会病理学分会胸部疾病学组共同蛆织专家讨论并制定本共识C共识制定小组在文献复习的基础上、结合临床实践、收集临床问题、经多次会汉讨论及专家投票（DeIPhi法），70%以上专家同意即达成共识，形成了14条推荐意见，并提出TB1.C标本I1.D的诊断原则、诊断流程、各主要病理改变对应I1.D类型以及主要鉴别诊断疾病，供临床诊断参考。一、文献复习共识制定小组在PUBMED数据库中，以tranSbronehia1.IungCryobiopsyw及uin

6、terstitia1.1.ungdisease”为关键词，检索了近10年共280篇文献,考虑到有些I1.D（如结缔组织病继发间质性肺疾病）不需要病理活检，结合临床及影像也可诊断，故总体TB1.C标本I1.D的诊断阳性率难以体现病理诊断在其中的贡献。为了分析TB1.C标本病理诊断I1.D的情况,在总体文献中，杳到TB1.C病理诊断相关文献共49篇5-53,涉及TB1.C病理诊断阳性率、多学科讨论（mu1.tidiscip1.inarydiscussion,MDD）诊断与病理诊断的符合率、疾病种类以及并发症等方面的研究。文献中，TB1.C标本间质性肺炎的病理诊断阳性率为44.2%100%5-45,

7、相差悬殊，可能与入组患者数量、病种及疾病谱差异、活检标本质以、病理诊断医师专科水平及采用诊断标准不同等均有关系。TB1.C诊断的间质性肺炎的病理类型中，最常见类型是UIP、NSIP和OP,其他间质性肺炎类型（RB-I1.D、DIP、1.IP、AFoP、AIP）也都有报道，多数文献还包括其他弥漫性肺疾病，如结节痛、过皱件肺炎、结缔组织病继发间质性肺炎、药物性肺损伤、感染性疾病及恶性肿瘤等。TB1.C标本间质性肺炎MDD的诊断阳性率为514%943%5-29o我国的几篇相关文献13,14,15,29MDD诊断阳性率较高，达90%以上。TB1.C病理诊断与MDD诊断符合率为40%80%14,22-3

8、40I1.D的传统活检方式为S1.B,近年来，业内一直关注TB1.C能否代替S1.B成为I1.D的常规活检方式。临床研究中，由于入组个体差异，严格对比TB1.C标本I1.D病理诊断与S1.B病理诊断致率比较困难，且相关文献不多。2019年发表的一项欧洲两个中心开展的前瞻性研究51,共纳入21例患者，每位患者同一时间和部位序熨进行TB1.C和S1.B,比较其病理诊断I1.D的一致性，结果显示TB1.C病理诊断与S1.B的一致率仅为38%,故认为TB1.C与S1.B的符合率较低，S1.B病理诊断结果与多学科评估的结果更为一致C另两项类似研究52,53同样是每位患者同一时间和部位序贯进行TB1.C和

9、S1.B,分别纳入65和16例患者,结果TB1.C与S1.B的组织病理学一致性分别为70.8%和62.5%,与MDD诊断一致率分别为76.9%和68.75%,这显示TB1.C有相似于S1.B的较高诊断价值。上述几项研究结果相差很大，除了样本域有差异外，病理诊断过程及诊断标准均有可能影响其研究结果。二、TB1.C标本送检、评价及常见人为假象临床匕TB1.C可用于多种疾病的病理活检，如I1.D、肺外周结节性病变及肺移植术后排斥反应的监测等，对于不同疾病，病理关注重点及评价原则才差异，为做好I1.D患者的病理诊断，建议TB1.C送检申请单应重点标注患者的临床信息（包括主要临床症状、既往病史、生活或职

10、业环境接触史、体征、临床拟诊）以及高分辨率CT（HRCT）表现，以便提醒病理科依据I1.D诊断原则诊断及评价，提倡由专科病理医师诊断，多项对比研究11,16,27,52显示，TB1.C对纤维化和非纤维化I1.D的诊断阳性率均优于传统支气管镣钳夹肺活检。TB1.C标本面积较支气管镜钳央标本大11,且前者可评价的有效肺泡组织较多，无钳夹组织挤压，更利于I1.D的病理诊断.体积较大是TB1.e标本的优势，高质量标本获取有赖于TB1.C操作技术娴熟及规范.有学者认为，TB1.C活检标本中肺泡面积50%有助于提高I1.D的诊断阳性率19oSat。等39比较TB1.C标本中含有与不含有支气管腺体及软骨的两

11、组弥漫性I1.D病理诊断阳性率差异后发现，含有支气管腺体及软骨的TB1.C标本的诊断阳性率明显低于不含有组（分别为40.7%、91.6%）,提示前者活检探头位置不够深入，未达到远端细小支气管。影响TB1.C诊断主要因素有：（1）标本体积太小，类似于传统支气管镜钳央活检；（2）病变大多是支气管黏膜组织，可用于评价的病变肺组织太少，没有体现TB1.e的标本优势；（3）标本均为正常肺组织，病变成分太少。故而，专家组建议TB1.C临床操作医师应及时观察及测肽标本大小，TB1.C标本及大径应5mm,标本太小或多为支气管组织可能影响病理诊断.TB1.C标本自然解冻（或用生理盐水浸涧加速解冻）与探头脱离后，

12、立即放入中性福尔马林固定液固定，常规取材、脱水、石蜡包埋，常规染色制片。建议每块组织单独包埋，沿组织最长轴包埋于石蜡中，以便展现组织最大切面。国内外TB1.C操作共识通常建议同侧肺组织多部位、多块取材（35块）1,2,3o我国学者也认为TB1.C块数与诊断阳性率密切相关6,15块对应的MDD诊断阳性率分别为33.3%43.2%56.5%、67.3%和77.2%oRaVagIia等37对比同侧单个肺段活检与同侧2个肺段活检MDD诊断阳性率，后者高于前者。从病理组织学角度，考虑到I1.D病变分布不均，多块、多部位活检，可增加获取病变组织的概率。【推荐意见UTB1.C临床操作医师应及时观察及测盘标本

13、大小，TB1.C标本最大径应5mm,建议多块送检（35块）。【推荐意见2】病理医师应描述送检组织块数以及各标本的体积、颜色、质地；显微镜下评价肺泡及气道组织占比，特别是肺泡组织占比，以便进一步分析病变类型、分布，从而做出有效的诊断意见。I1.D既往需要行S1.B,其标本最大切面面枳30mmX20mm,长径可达30-40mm,在这样的标本中，病理医生可以在显微镜下评价病理病变类型及其在肺蛆织内分而，做出相对独立的I1.D病理诊断.TB1.C标本虽较TB1.B大，但其大小及体积都与S1.B获取的标本无法比拟，不过，后者的费用和术后并发症也相对较高43。对于病理科医生来说，在TB1.C标本上诊断I1

14、.D面临更大的挑战及压力，I1.D病理上主要表现为非特异性炎症细胞浸涧及纤维化，病变分布（如弥漫性或斑片性）对病理分里判断非常重要；另外，一些继发性病理表现在TB1.C标本中有可能显示不充分。I1.D的诊断模式不断发生改变，从最早病理诊断为主，到临床-影像-病理诊断模式，以及近年来MDD诊断模式。在MDD诊断模式1.随着影像学技术的进展及分辨率提高，胸部HRCT可以更好显示病变在肺内总体分布，补充及弥补了病理活检组织较小及分布显示不充分的局限性，因此对于相对较小的TB1.C标本更加需要结合临床及影像.研究显示，结合I1.D患者的临床及影像资料，TB1.e病理诊断阳性率可提高15%46。【推荐意

15、见3TB1.C标本明显小于S1.B,对I1.D的病变分布、继发性病变可能显示不充分，更需要结合临床及胸部HRCT分布特征进行综合诊断CTB1.C的主要并发症是出血及气胸，除了临床肉眼可见出血外，显微镜下常见肺组织内有片状红细胞（图】），这些显微镜下出血也是TB1.C活检常见并发症，并非患有出血性疾病。二者鉴别要点是，出血性疾病常伴有含铁血黄素细胞，即既有陈旧出血又有新鲜出血，或临床有咯血症状；如不伴有含铁血黄素细胞，或临床无咯血症状，应谏慎诊断肺出血性疾病CTB1.C标本常见细胞体积偏大，且肺泡腔内可见蛋白水肿液及纤维索渗出，这些可能与组织冷冻后改变有关。【推荐意见4】TB1.C常见人为假象为

16、肺组织内见片状红细胞、蛋白水肿液及纤维素渗出，如不伴有含铁血黄素细胞，或临床无咯血症状，应谨慎诊断肺出血性疾病。为减少发生气胸,国内外TB1.C操作指南及共识均不建议邻近胸膜取材1,2,3因此，对于病变主要位于胸膜及胸膜卜肺组织的疾病，不建议行TB1.Cr例如，胸膜肺弹力纤维增生症的主要病理改变为双上肺胸膜增厚，胸膜及胸膜卜肺组织弹力纤维增生54,不宜通过TB1.C活检。【推荐意见5对病变主要位于胸膜或胸膜下肺组织的疾病，如胸膜肺弹力纤维增生症，不建议TB1.C。三、TB1.C标本I1.D病理诊断原则肺组织病理活检是I1.D诊断的重要依据，病理医师精准解读病理变化并做出诊断，其主要依据病理组织学的病变类别（纤维化、富细胞性炎症浸涧、机化、组织细胞浸润、弥漫性肺泡损伤、淋巴组织增生等）、病变分布（弥漫性、斑片状，周边或小叶中心分布等）及其他伴随病变等综