体格检查操作细则及评分标准(修订版).docx

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1、一、目的通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象二、实篇要点1.观察头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼及眉毛：4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊：7、稗转上脸、检查上睑、球结膜和巩膜：8、检查面神经运动功能（皱额、闭目）；9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊椒颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指）；17、观察外鼻：18、触诊外鼻；19、

2、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上聘、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙殿、口底三、注意本项1 .应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2 .检查过程中，应注意避免交叉感染。3 .医师应仪表揣庄，举止大方，态度诚恳和蔼。4 .医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5 .检查病人时光线应适

3、当，室内应温暧，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6 .全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。7 .体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8 .在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9 .应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。四、评分表项目操作内容标准分扣分准备工作（10分

4、）1 .洗手、场品齐备：遑度计、手表、血压计、听诊器.棉签等2 .站在病人右侧，问候.告之查体注意事项3 .被检丧者体位.姿势正确3343213214321一般检查（20分）1.观察发肓、营养、面容、表情和意识2 .测量体温（肢密10分钟）3 .检查总符（触诊惊动展至少30秒）1.用双手同时触诊双侧快动脉，检安井对称性5 .计数呼吸须率至少30秒6 .测量右上臂血压（测两次.间歇1分钟）（按加压测量方法要求4222281321212121218642I.观察头发触诊吴茂2212.BR：结膜、巩膜、麻孔（直接和间接对光反射八221电球（检查左右眼城运动六个方向）221集合反射221头部3.检查耳

5、肮、观察外耳道、检查孔夹、听力221（20分）4.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气2215.触压两窦.萍窦和上窦2216.观察口唇.用压舌板视察口腔粘膜.牙齿.牙跟，扁221桃体、咽后壁,观察舌体、舌苔.22I伸舌运动、鼓度、示咨动作22I1.观察秋韬皮肤、长管（静脉、动脓）443212.检友颈椎屈曲（去枕及左右活动情况443213.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前.耳后、枕后、饭下、88642短下，颈前、颈后、旗骨上淋巴结4.触诊甲状腺（前面触诊）：就诊甲状软骨、配合吞咽221颈部触诊（40分）甲状腺峡部及44321短叶（左、右）66425.分别就诊左右颈动脑443216.处沙气管位置44

6、3217.听诊颈部血管杂音（甲状腺,血管）33218.整理用物I11.态度产田认真、爱伤观叁强3321质量评估2.操作熟埠、连贯.正瑜有效3321（K）分）3.各部份检交漱序正稳（视、fe,叩、听）443211.完戌时间：IO分钟一、目的运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查,收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、暴露胸部；2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；3、触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；4、触诊右侧乳房（四个象限及乳头）；5、用右手触诊左侧胶窝淋巴结；6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结；7、触诊胸壁弹性、有无压痛；8、检查双侧呼吸动度；9、检查双侧触觉语斯；1

7、0、检查有无胸膜摩擦感；11、叩诊双侧肺尖；12、叩诊双侧前胸和侧胸；13、听诊双侧肺尖；14、听诊双侧前胸和侧胸；15、检查双侧语音共振三、注意本项1 .应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2 .检查过程中，应注意避免交叉感染。3 .医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。4 .医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5 .检查痛人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6 .全身体格检查时应全面、有序

8、、重点、规范和正确。7 .体格检查要按一定顺序进行，避免重熨和遗漏，避免反差翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8 .在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9 .应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。四、评分表项目操作内容标准分扣分准备工作10分1 .洗手、甥&齐各：温度计、手表、血压计.圻诊器、饰签等2 .站在帮人右侧，问候，告之友体注意事项3

9、.被检查者体位、姿势正破334一般检查20分1 .观察发育、营养、面容.表情和意识2 .测盘体温（服温10分钟）3 .检衣脉搏（就诊模动脓至少30秒）1.用双手同片触诊双侧槎动脉，检受其财称性5 .计数呼吸疑率至少30秒6 .测量右上臂血压（测量两次，向歌1分钟）（按血压测量方法要求422228前倒胸肺部（60分）1 .蹲下观察胸廓外形：视诊IIt胸部皮肤、呼吸运动.胁问网，胸壁静赊：视渗两侧乳房.乳头的位置：2 .触诊城再淋巴结：右手触沙左侧、左手触诊右贵，五群；3 .触压的牌、了解脚廓的薄性，性查皮下气肿、的鬓届痛、胸管压痛：4 .检安胸廓扩张度：双拗指沿肋弓指向良突.拼指尖在正。线两侧对

10、称部位（两拇指距3?2公分）、深呼吸：5 .岐粉语音震蕨：上、中、下胸部对楞:交叉比较：6 .触诊胸腔摩梯感：下侧胸部.深吸气；7 .检度胸部叩诊音分布：（8分）按自上而下、由外向内.先前再后、两例对比原则.前胸从肺尖开的，汨锁骨中线、驳前现第一肋间至弗四明何.鱼胸目度再沿腋中线.股后或向下至物缘：6666612128 .肺部听诊：肺尖，r胸锁骨中段、展圻段，IW胸瓶中战、腋后线；9 .听讲语音关薇：上、中、下部位两笆对比：10 .听普构建摩擦音：前下侧胸部、深吸I1.整理用物53631质量评估I.态度产京认真.爱伤观比强（成少是算、暖手）2 .操作熟练、连贯、正稳有效3 .各部份检查顺序：麻

11、麻、胞嚎、肺部：视、散.叩.听4 .完成时间：1。分钟334腹部体格检查一、目的了解腹部的健康情况，及时发现疾病、趁早医治。二、实施要点1 .观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。2 .听诊肠呜至少1分钟、听诊腹部有无血管杂音。3 .叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。4 .检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）。5 .浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。6 .在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。7 .检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。8 .双手法触

12、诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏。9 .双手法触诊双侧肾脏。10 .检查腹部触觉（或痛觉）、检查腹壁反射。三、注意事项1 .应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2 .检查过程中，应注意避免交叉感染。3 .医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。4 .医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。5 .检查病人时光线应适当，室内应温暧，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。6 .全身体格检查时应全面、有序、重点、规范

13、和正确。7 .体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查,然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的，顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。8 .在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9 .应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。四、评分表项目操作内容标准分扣分准备工作（10分）1 .洗手、甥品齐备；温度计、手表、血压计.听诊器、棉签等2 .站在病人右侧，问候.告之查体注意事项3 .正陶

14、暴露康部,屈膝、放松旗部.双上肢I.于躯于两恻334操作（80分）1 .视诊版部外形.皮肤.呼吸运动、腹壁W版曲张、胃肠型或靖动波2 .听沙肠鸣音：1分钟3 .听诊血管杂音：上腹中部及肺冏4 .叩诊全腹：左下赧开始,逆材针方向至右下腹,再至脐部5 .叩诊肝上界：右镇骨中拨至上向下6 .叩诊肝下界：右镇骨中竣至下向上7 .检登肝区叩击痛8 .检登移动性浊音：泾脐平密先左后右632422289.腹部浅触诊：囱左下腹开始、逆时针方向4IO.腹部深触沙：自左下腰开始.逆时针方向411.训族被检查者作加深的腹式呼吸23次212.肝脏触诊：右锁骨中埃及前正中或上双手触诊手法正稽（手位、配合）813.检查肝颈静脉回流在（右手掌面、10秒）2M.检查胆It点有否压辅：feIE3ISMurphy氏征检查:手法正破.判断准确416.脾脏触诊：双手法，平卧未能触及，再行右侧卧