2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共识（全文）.docx

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1、2024经导管主动脉瓣置换术CT规范化评估中国专家共胴(全文)，要CT检查在经导管主动脉滞置换术(TAVR)患者的术前、术后评估中起着重要作用。CT图像可提供主动脉根窦部的详细解剖信息，包括瓣叶类型的评估、内径的准确测啾及钙化的程度及分布，这对选择合适的人工添膜、增加手术的成功率具有重要意义。此外，CT检查还提供了外周通路血管的评估，便于制定手术入路方案。该共识旨在为TAVR患者的CT图像标准化评估提供建议。经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticva1.verep1.acement,TAVR)是将组装完笛的人工主动脉瓣经导管置入到病变的主动脉海处,在功能上完成主动脉羯的替

2、代。TAVR至今已有20多年的历史，其安全性和有效性已取得大成循证医学证据的支持2,3,4,5,6,7,8,9,目前已成为主动脉霜狭窄(aorticstenosis,AS)患者的一线治疗手段。TAVR作为种介入治疗手段，术中无法对主动脉根窦部直视观察，需要术前进行准确的影像学评估以指导手术操作，CT检杳因其便捷的操作、较高的图像空间分辨率及多平面垂组测喳成为目前指南推荐的TAVR术前影像评估金标准-J,是指导患者筛选、手术策略制定及保证手术效果的核心步骤。同时CT检查在TAVR术后效果评估及随访方面也具有重要作用,03目前TAVR的CT评估存在地区发展不均衡、专业影像评估人员不足、图像评估不全

3、面、测成方法不规范等问题，在一定程度上限制了TAVR技术在全国的普及和发展。提高影像分析的专业性和准确度，实现TAVRCT评估技术的普及和分析能力的提升，促进TAVR在我国规范、快速发展是日前急需解决的问题。国际心血管CT协会及欧洲心血管影像协会先后发布了TAVR术前CT评估的专家共识，”】，但我国在这一领域仍属空白，因此本专家组综合国内影像及心内、心外科专家意见，制定此专家共识。一、主动除根部解剖结构评估主动脉根部是左心室流出道的延伸，从主动脉瓣环到窦管交界处，包括主动脉窦、避叶间纤维连接三角和海叶，准确评估主动脉海及相关解剖结构，对人工瓣膜的尺寸选择、手术风险评估非常重要。放射科及心内科医

4、师可以应用传统的CT后处理工作站进行主动脉根部解剖结构的手动定位及测肽，这种方法需要医师具有丰富的后处理经验，且需要花费大量时间。半自动化软件可以识别相应解剖结构并针对TAVR术式进行流程化测出，操作较为简单并能节省人力及时间，是目前最为常用的评估手段，但仍需方经验的医师对软件的标测位置进行确认以保证测房数据的准确。应用人工智能进行全自动评估将是未来评估的一大趋势，目前国内已开展相关研究，21O1 .主动脉舞形态学评估：主动脉瓣通常由3个半月灌组成，也可出现单解、二叶瓣及多叶漏畸形，其中二叶式主动脉滨（bicuspidaorticVa1.VeS,BAV)是最为常见的溜叶畸形，人群发病率在05%

5、2%113三BAV患者燔环偏大、椭阀率更高，瓣叶形态不对称，瓣膜钙化明显，更容易发生升主动脉扩张、主动脉瘤等主动脉病变，TAVR成功率也偏低，既往认为BAV是TAVR手术的相对禁忌证O。近些年随着手术经验的积素、人工瓣膜的改进，BAV患者TAVR手术成功率明显提高且K期预后同三叶瓣患者相当7，2020年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACCfAHA)指南提出TAVR可考虑应用于BAV合并主动脉瓣重度狭窄的患者(11b类推荐)(7】。目前TAVR患者年龄前移，年轻患者BAV的比例高达50%ih1,预计未来会方更多的BAV患者接受TAVR手术，因此术前准确识别BAV瓣膜结构对制定手术策略尤为重要。C

6、T成像可以清晰地显示主动脉海叶的形态、数目、大小、位置以及解叶、交界区辨环钙化的形态和程度t13151OBAV分型众多，包括经典的外科SieVerS分型用】、针对TAVR的HaSan分型和2021国际共识的最新分型1181OHaSan分型在我国TAVR术前融叶评估中应用最为普及，该分型考虑了主动脉窦及瓣叶形态和数目，以及瓣叶融合的问题，共分为3型(图16):(1)无崎二叶瓣(SieVerSO型)，2个主动脉窦，2个瓣叶，2个交界区，无融合靖；(2)带崎二叶海(Sievers1型)，3个主动脉窦，2个瓣叶，2个交界区，3窦不均匀分布，可观察到淤叶交界处融合蜡；(3)功能性二叶瓣,3个主动脉窦，3

7、个瓣叶，3个交界区，主动脉窦均匀分布，两个癣叶钙化融合导致开放受限，形成类似BAV的血流动力学改变。图16二叶式主动脉瓣Hasan分型斜轴面CT图像。图1,2分别为收缩期和舒张期无峭二叶海；图3,4分别为收缩期和舒张期带附二叶瓣,所示为融合靖；图5,6分别为收缩期和舒张期功能性二叶潘图7-12二叶式主动脉涉2021国际共识最新分型斜轴面CT图像；图7,8分别为收缩期和舒张期二窦二叶游；图9,1。分别为收缩期和舒张期海合型二叶瓣，t所示为融合崎；图11,12分别为收缩期和舒张期部分融合型二叶藻，所示为融合靖2021年发布的国际共识最新分型则是基于主动脉窦数目、海叶间峭融合程度及瓣叶的空间形态进行

8、分类，共分为3型（图772）0（1）二窦二叶廨：2个主动脉窦，无融合崎，濯叶对称分布；（2）融合型二叶瓣：3个主动脉窦,非对称分布，2个功能瓣叶,淞叶间有融合靖；（3）部分融合型二叶瓣：3个主动脉窦，海叶间小部分融合崎（50%交界区长度）。核心观点1CT报告中应清廉描述建叶、实的数目及类型，有无融合，形成，融合劣化情况.BAVja者报告中应给出相应的分型，了解目前临床常用的几种分型方法，推荐应用HaSan分型。2 .主动脉耨环评估：主动脉瓣环为主动脉窦最低点，即主动脉瓣叶附若缘最低点确定的虚拟平面。主动脉瓣环的测成（图13-30）对人工避膜型号的选择非常重要，瓣环的周长及面积分别在自膨胀及球做

9、扩张型瓣膜选择时作为重要的参考数值，标准三叶瓣或带皤二叶派患者，可以通过多平面重组手动定位3个窦部最低点确定海环平面，操作步骤如F:（1）重建出主动脉根窦部冠状面（图13）、矢状面（图14）及轴面图像（图15）;（2）转动冠状面及矢状面参考线，在主动脉根窦部斜冠状面及斜矢状面使参考线垂直于中心线（图16,17）,此时斜轴面图像可显示主动脉瓣形态（图18）;（3）上下移动冠状面参考线，观察斜冠状面、斜矢状面、斜轴面右冠瓣消失的点，此为右冠窦底（图19-21）,并将定位点放置于该处；（4）转动斜轴面参考线，切过无冠窦位置，此时斜冠状面及斜矢状面参考线正好通过右冠窦及无冠窦底平面（图22,23）,调

10、整斜矢状面参考线，使其通过右冠窦及无冠窦底，此时斜轴面显示右冠窦及无冠窦底平面（图24）;（5）转动斜轴面参考线，切过左冠窦位置，调整斜冠状面及斜矢状面参考线使其通过右冠窦及左冠窦底（图25,26）,斜轴面显示的平面即为主动脉瓣环平面（图27）。商业化软件可以简化主动脉瓣环平面的确定流程，甚至进行半自动分割找到瓣环平面，但后者需要有经验的操作者确认解环平面的准确度，必要时进行手动校正。无蜡二叶瓣患者可于双斜位定位两个窦部最低点，通过2个窦部最低点找到与主动脉根部中心线垂直的平面即为滞环平面。主动脉瓣环大小在斜抽面图像上进行测成，应测贷海环的长短径（图28）、周长（图29）及面积（图30）,并计

11、算根据所测周长及面积导出直径。图1330主动脉海环测StCT图像。图1315分别为主动脉根窦部冠状面、矢状面、轴面CT重建图像；图16,17显示斜冠状面、斜矢状面参考线（图16,17绿色线）垂直于中心线（图16蓝色线，图17黄也线）;图18为主动脉根窦部斜轴面CT图像，可见主动脉解形态清楚显示；图1921分别为斜冠状面、斜矢状面、斜轴面CT图像，两条参考线交叉点为右冠窦底；图22,23分别为右冠窦及无冠窦底斜冠状面、斜矢状面CT图像，绿色参考线为右冠窦及无冠窦底所在平面；图24为右冠窦及无冠窦底斜轴面CT图像，右冠窦及无冠窦于斜轴面开始消失处即为右冠窦及无冠窦底；图25,26分别为右冠窦及左冠

12、窦底斜冠状面、斜矢状面CT图像，绿色参考线为右冠窦及左冠窦底所在平面；图27为主动脉海环斜轴面CT图像，可见主动脉瓣环清晰显示；图2830分别为主动脉海环内径、周长、面积测盘斜轴面CT图像，黑色实线为主动脉海环长、短径，黑色虚线为主动脉瓣环周长，蓝色区域为主动脉瓣环面积主动脉瓣环的大小随心动周期改变，应选择瓣环最大的重建时相进行数据测砧。通常情况卜收缩期主动脉游环受血流冲击影响，椭圆度更高，瓣环的面积及周长更大，是测盘常选择的期相。但对于合并室间隔基底段肥厚的患者，可能会出现收缩期肥厚的室间隔压迫海环，导致测显值偏小的情况，此时猴环最大的时相往往出现在舒张期。因此，建议开展多期相数据测侬，并根

13、据具体测侬结果选择最佳测Gt时相。确定好测量时相后，可通过后处理软件对瓣环进行轮廓勾画，最好采用平滑的曲线沿血池界面进行勾画，避免轮廓内包含其他组织，也应避免轮廓外出现对比剂。当瓣环有钙化时，仍应流畅地勾画轮廓，不要勾画至钙化的内从而减少钙化的影响，有助于测试的标准化。核心熏点2CT报告中主动脉辫环潴值应包括舞环的长径、短径、周长及面积。3.主动豚案及累管交界处评估：主动脉窦为主动脉辨相应的动脉壁向外膨出的管道结构，在TAVR术中主要作为自体瓣叶及组织容纳的空间，主动脉窦内径小于30mm是TAVR术中冠状动脉开口阻塞的危险因素（,9,但这一测砧值的特异度相对较低，不作为手术的绝对禁忌证。三叶瓣

14、患者主动脉窦测里（图31-34）的标准平面应使参考线垂直于冠状面及矢状面中心线（图31,32）,在主动脉窦最宽处进行测域。于主动脉窦轴面CT图像分别测量3个塞中心点到另外两个窦结合部的距离（图33）,取三者的平均值作为主动脉窦直径CTAVR术中所选择的人工瓣膜（自膨胀瓣膜）需要同窦管交界贴合，因此筋要测脑主动脉窦的高度及窦管交界处的直径，如果窦管交界处的直径小于人工瓣膜的直径，则窦管交界处损伤的风险增加。窦管交界处是外科手术钳夹的部位，此处的环周钙化将会导致钳夹困难，这种主动脉瓣病变患者选择TAVR手术更为合适。主动脉窦的高度测盘（图34）为自滞环平面至窦管交界处的距离，应垂直于瓣环平面，如主

15、动脉窦部高度过短则应特别瞥惕高位糅放瓣膜导致密封区将窦部完全密封的严重并发症。主动脉窦管交界处的测破（图35-37）应使参考线垂直于冠状面及矢状面中心线（图35,36）,在斜抽面匕测城窦管交界处的直径（图37）。需注意窦管交界处的测址平面往往同瓣环平面并不平行。BAV患者部分合并扩张的主动脉窦及窦管交界，对于有靖二叶派的患者，测肽方法同三叶派患者、无峰二叶瓣患者，主动脉窦直径需同时测量长短役。图3134主动脉窦测讨CT图像.图31,32显示主动脉窦冠状面、矢状面参考线（图31,32绿色）垂直于中心线（图31蓝色，图32黄色）；图33为主动脉窦轴面CT图像，星号为主动脉窦中心点，三角为主动脉窦结

16、合部，t所示为主动脉窦直径；图34为主动脉窦高度测玻CT图像，黑色虚线为主动脉海环平面，绿色实线为主动脉窦管交界处，t所示为主动脉窦高度图3537主动脉窦管交界处测电CT图像。图35,36显示主动脉窦管交界处冠状面、矢状面参考线（图35,36绿色）垂直于中心线（图35蓝色，图36黄色）;图37为窦管交界处斜轴面CT图像，所示为窦管交界处内径图38-40升主动脉测地CT图像。图38,39显示升主动脉冠状面、矢状面参考线（图38,39绿色）垂直于中心线（图38黄色，图39蓝色）；图4。为升主动脉斜轴面CT图像，f所示为升主动脉内径图4143左心室流出道测砧CT图像。图41,42显示左心室流出道冠状面、矢状面参考线（图41,42黄色）垂直于中心线（图41蓝色，图42绿色）；图43为左心室流出道斜轴面CT图像，t所示为左心室流出道长短位图44左右冠状动脉开口高度测随斜冠状面CT图像.红t为左冠状动脉开口