二级肿瘤专科医院评审标准与细则(试行).docx

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1、二级肿瘤专科医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容讦审方法扣分标准一、行政管理（134分1、管理体制（20分）1-1法人治理结构合理.（M分）I-I-I制定合法的章程九董事长、院长和监事会主席有明确的贵、权、利.监事为三人以上单数,其中职工不少于三分之一.5分查阅资料。有一项做不到扣1分.1-1-2院领导班子结构合理，分工明确,职费清晰.对分管业务熟识。5分杳阅资料，与有关人员交谈，现场考察。有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分.1-1-3实行院长负费制，院长有工作目标，实行综合目标管理员任制。4分杳阅资料。有一顶做不到扣I分，做不好扣0.5分.1-2建立院科两级管理责任制（6分）1-

2、2-1科室实行科主任负汨制1，货、权、利明确并落实.6分查阅资料，现场考察.有一个科室救不到（或实行诊疗小组负责制）不得分,货、权、利不明确扣I分.2、管理队伍（28分）2-1主动推动管理队伍职业化进程.（18）2-1-1院领导班子成员具有本科以上学历（含本科M护士系列按“护理管理”要求）6分查阅资料、学历证书原件.有一人不符合要求扣0.5分，2-1-2院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负贲人接受过巾级以上管理专业培训：其他管理人员经相应专业管理培训。4分查阅资料、培训证书.有一人不符合要求扣Q.5分。2-1-3院领导解和驾驭国家有美专科医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及

3、相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）：主要精力70%以上）用于医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。6分.对院长、制院进步行管理学问考试，查阅有关资料、工作支配表，现场考核科主任.有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣I分。2、管理队伍（28分）2-1-4院领导主动撰写管理论文，3年内将人至少发表或在省徽以上会议沟通论文1篇。2分杳阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分.2-2职工对院领导工作满足（5分）2-2-1领导班子团结,有凝合力，职工对院领导综合满足度285%.S分骑机两杳职工3Q人。每下降1个百分点扣1分。2-3职工对管理队伍评价良好。（5分）2

4、-3-1职工对各职能科室及保障那门满足度85%.5分问卷调杳30份。每下降1个百分点扣1分。3、科学管理（54分）3-1有医院发展规划、年度支配及相应措施,（4分）3-1-1有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准.2分杳阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料。无总体发展规划不得分：有总体规划未论证或未审议各扣1分.3-1-2有落实规划的年度支配、措施、方案和总结，并实行目标管理.2分查看资料。做不到不得分，做不好扣1分.3-2科室设置合理.与专科援院规模、功能、任务相适应。（20分）3-2-1临床科室：（1）放射肿痛科：（2）肿痛内科：；肿痛外科：（4）麻醉科：（5）急诊抢救科（

5、室）：（6）临终关怀科.3-2-2医技科室：（I）医学影像科：放射科、超声科：（2）医学检验科：（3）病理科：（4）药材科：（5）养分科.20分查医疗机构执业许可证、肿通医院组织机构图、人员编制、科室工作支配、工作总结、与科室工作人员交谈、实地考察。缺一个一级科室扣3分：一个二级C科扣1分：一个二级专科功能不完整扣05分，3、科学管理（54分）3-3床位规模相宜（4分）3-3-1总床位2100张,其中肿痛内科、肿瘤外科床位数占总床位数的比例85%.4了查批文及相关资料总床位不达标不得分，C科床位比例将下降1个百分点扣1分3-4有与肿摺医院管理相适应的规章制度（6分）3-41建立健全各项规章制度

6、和岗位职货，并落实执行：职工熟识本岗位职费及相关规章制度。4分杳阅有关制度，现场考核职工5人,现货制度不健全或落实不好不得分：有,个不熟识扣5分.3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单,随机调查3个社区。无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。3-5提高工作透亮度.保障群众和职工的知情权和监督权。（13分）3-57成立院务公开领导小组，落实卫生部X全面推行医院院务公开的指*看法h向社会和患者公开医院院务.2分杳面资料，现场考察，调查5名患者“有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分,3-5-2依据卫生部（医院向内部职工公开的信息书目的内容，向职工公开医院院务.2分查阅资料,现场考察调查5名职工

7、.有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分3-5-3无对外出租承包科室,无虚假、违法医疗广告.4分查阅有关资料.不符合要求不得分.3-57严禁运用非卫技人员从事诊疗活动；学业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续.无超范围执业.5分核查有关证件及现场考核.发觉一人不符合要求不得分。3-6依法执业.（7分）3-6-1医疗机构执业许可证合法、有效.按时校验,法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时刚好变更。2分核查有关证件及现场考核。有一项不符合要求不斛分.3,科学管理（54分）3-6-2肿痛医院及科室命名规范，肿楠医院不得运用两个或两个以上名称,未经批准不得擅自变更或加挂机构及

8、诊疗中心名称.5分核查有关证件及现场考核.有一项不符合要求不得分.4、突发事务应急管理（6分）4-1应对突发事务的对策与救治体系健全、落实,处理快速、有效。（6分）1-1-1有突发性公共卫生事务、灾难事故的应急预案.预案全面、洋实、操作性强，指挥系统健全，击任人明确，通讯畅通，相关3分查阅资料、现场考察（抽查5名相关职工）无预案不得分预案不完整扣1分：发觉一人不知晓扣0.5人员知晓.分.4-1-2每年组级应急演练，有总体评价、改善措施。1分杳阅有关资料、现场考察。无记录、评价和改进措施均不得分。1-1-3能担当紧急医疗救援任务,应急反应快速：刚好妥当处理院内突发事务.2分查阅资料、现场考察“行

9、一项做不到扣1分.5、教学和科研管理（8分）5-1教学科研管理组织健全.（2分）有教学科研管理机构,人员固定.2分查阅资料、现场考察.没有管理机构不得分,人员不固定扣1分5-2教学条件符合要求,有比较稳定的老Ri队伍.（4分）5-2-1能担当肿痛医院教学和实习任芬：能担当基层医疗机构技术人员的专业进修任务.2分杳间培训支配、教案等档案资料、进修登记本,现场考察.无培训支配，未担当教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分，教学档案资料不规范或不全面扣1分。5-2-2教学设施、老师队伍符合附属肿癌医院、教学肿利医院、实习法地要求。2分杳阅职称证书原件,现场考察。有一项做不到扣1分,5-3教学和科研

10、工作制度健全。（2分）5-3-1工作制度健全，有监督、检查、评价、改进措强并落实.2分杳阅资料。制度不健全、不落实均不御分。6、财务管理（18分）6-1组织与人员配备合理。4分）6-1-1有独立的财务管理部门，有专职审计人员，职责明确.：分杏面资料，现场查看。财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分，职责不明确扣0.5分.6-1-2财金人员持证上岗，并参与专业接着教化学习培训。主要岗位的会计A员应取得会计系列职称。2分查阅资料，现场查看.有一人未参与接蓿教化扣05分,有一人无证上岗或有一名主要人员无职称不得分.6、财务管理（18分）6-2财务管理科学、规范.（6分）6-2-1财务管理制度健全

11、，流程科学合理.1分杳阅资料，现场杳看。制度不健全或管理流程不合理不得分。6-2-2有财务会计内部限制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施（实行会计电算化）.经济类项目审计率100%.1分吉间资料，现场查看不符合要求不得分，会计电算化未势财政部门险收扣0.5分.6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证”严格依据肿瘤医院预算的要求实他.预算两整应有.严格审批程序。严格执行会计法3、医院会计制度hd医院财务制度和“财政违法行为惩罚处分条例瓦评审前三年内无违法、造规事务发生。2分杳回资料，现场杳看。不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事惩罚不得分.6-2-4会计凭证合法、规

12、范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求，2分查阅资料，现场查看.不符合要求不得分.6-3开展成本核齐，严格执行价格政策，合理限制医疗费用（8分）63T有成本核算制度及其实施方法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本限制和监管理措施并能有效实施.2分杳阅资料，现场杳看。缺一项扣1分。6-3-2严格执行医疗服务收费和药品价格,无擅立收费项目、分解比照项目收费、重发收费等违规行为.2分含网资料，现场查看。有1项违规扣1分.6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗戏用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度.2分含网资料，现场查看。不符合要求不得分.6-3-4药品收入占业务

13、收入的比值达到省规定要求。2分查阅资料，现场查看.每超出1分百分点扣0.5分。二、人力资i度管理（6451、卫技人员配备（16分）1-1卫生技术人员结构合理，满足肿斓医院功能任务须要.（16分）1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总数比例N75%4分查问人事名册.每下降1个百分点扣I分.IT-2用床卫技人员比例为N1.：1.7。!分杳阅床位编制和卫技人员名册.不符合要求不得分。1.134O岁以卜医师中本科及以匕学历人数1%.2分查阅卫技人员名册和学历证书.每卜饰个百分点扣I分.1-1-4转用人员的专业与岗位要求相一样,临床科室高、中、初级医师结构达到2：3：5.4分查阅科室人员嫡制名册,现场考

14、查.人不符合要求扣1分，一个科室医师结构未达标扣1分.115配备专职养分医师和专（兼）职心理医师。2分台利卫技人员名册有一项不符合要求扣1分.2、梯队建设（30分）2-1专业人才梯队坚持老、中、育结合原Wh（10分）2-1-1各专科后备人才队伍平均年龄E45岁。5分查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查。平均年龄每超过I岁扣1分，一人不符合要求扣1分。2-1-2医加队伍中具有硕士探讨生及其以上学历人数占医陆总人数之比22%.5分查阅人员名册和学历证书原件.每削减1个百分点扣0.5分。2-2主要临床、医技科室有高质盘的学科带头人.（2。分）2-2-1主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人.5分杳阅有关资料，现场考查。一个科室不符合要求扣1分.2-2-2学科带头人为本院朝高以上职称专业人员并被聘用.3分杳阅有关资料，现场考查。一人不符合要求扣1分,2