二级综合医院评审标准医院行政管理.docx

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1、医院行政管理（312分）（一）科室设置及人员配备（23分）人事评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1,医院人员配备6分1、卫生技术人员占全院总人数280%2、护理人员：全院床位数20.6：1护理人员：病房床位数：0.4：1查人事科在编职工名册（含院内返聘人员和编外已签订劳动合同的护理人员）1、卫生技术人员占全院总人数280%,每下降1个百分点扣0.5分2、护理人员及床位比每下降0.1扣1分2、卫技人员学历结构4分1、有硕士学位以上人员N1.人（2分）；2、医生本科以上学历250%（1分）：3、医技人员大专以上学历230鼠1分）；4、护理专业大专以上学历240%（1.分）。1、

2、查人事部门档案及学位复印资料2、查人事部门干部统计数据库,抽查部分档案1、无硕士扣2分2、每下降1个百分点扣0.2分3、职能科室设置4分1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可依据工作实际须要调整部门设置）2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置合理，效率高现场查看并查阅医院相关资料1、缺一个科室扣1分2、每一个出现人员配置不合理现象的科室扣0.5分现场查看并查人事科相关资料，抽查部分人事档案1、未建立聘任组织扣1分2、依据职务结构比例的规定，每超过1个百分点扣0.5分3、未规范专业技术职务聘任程序扣1分4

3、、不符合聘任条件，每发觉1例扣1分现场查看并查人事科相关资料1、无标准和程序扣2分2、未开展评价工作4、卫生系1、高、中、初级专业技术人员结构比列专例合理业2、建立完善的聘任管理组织5分技术3、聘任条件制定符合任职资格规定职4、建立规范化的专业技术职务聘任程务评序价1、有各类专业技术人员个人资质评价5、人员4分标准及程序2、严格聘期内考核制度每评价年评价专业技术人员履职实力（二）行政管理（30分）医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、依法执业10分医院严格执行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、医疗机构管理条例、护士管理方法等相关法律法规规章1、查阅医疗机

4、构执业许可证2、杳阅执业医师的医师资格证书和医师执业证书，查阅执业护士的护士执业证书1、有超范围服务的项目扣5分2、及卫生行政部门审核的名称不符的扣5分3、有出租、外包科室的扣5分4、聘用非卫生技术人员从事诊疗护理活动扣5分2、支配管理4分1、医院有中、长期发展规划和年度工作支配，目标明确，各级管理人员了解目标内容和实现方法2、支配实施状况，绩效及目标偏差缘由分析3、年度工作支配实施中对强化质量平安管理的重点措施的落实状况1、查医院3年、5年或5T0年发展规划和年度工作支配文字资料，抽查管理干部（2人）对规划和目标了解状况2、查年度工作总结，比较工作绩效及目标3、年度工作支配中有关质量平安管理

5、1、中长期支配及年度支配不符扣1分，中层干部对自己目标不清晰扣0.5分2、没有总结和分析扣1分3、无强化质量平安管理的重点措施扣1.5分措施及落实3、医院内部组织管理2分医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；1、学术委员会2、医疗质量管理委员会3、药事管理委员会4、病案管理委员会5、输血管理委员会6、设备及物资管理委员会7、医院感染管理委员会8、平安管理委员会9、行风建设领导小组查组织建立及职责履行状况记录1、缺一个相应组织扣0.5分2、一个组织无活动记录扣0.5分3、缺四个以上不得分6、工作人员仪表2分仪表端正、服装整齐、挂牌服务参照关于规范甘肃省医务人员执业着装的通知现场检查人仪表不符合

6、要求扣0.5分,不挂牌一人扣0.5分1、职工满足度2分职工对医院领导班子满足度280%随机问卷调查或参考上级党委考核看法每下降1个百分点扣0.5分(三)医疗平安管理(32分)医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分医疗事故从总分值中扣除（最高扣40分）医疗事故发生状况查医疗事故鉴定材料及赔偿记录1、每发生一起一级完全或主要责任医疗事故扣15分2、每发生一起二级完全或主要责任医疗事故扣IO分3、每发生一起三级完全或主要责任医疗事故扣5分4、每发生一起四级完全或主要责任医疗事故扣2.5分5、医疗纠纷赔偿金额累计达到20万元每20万元扣5分1、医疗服务平安管理10分1、

7、设院、科两级医疗服务质量监控组织，有健全的规章制度2、有医疗事故预防制度和处理预案3、定期召开医疗平安会议。医院每季1次，科室每月】次，分析探讨担心全因素，提出整改措施4、全院性医疗平安教化或法律学问教化一年2次，卫技人员听课率达1、查相关管理文件、功能、任务2、查文件资料3、查院、科两级会议记录4、查培训支配、内容及记录5、查职能科室检查记录1、无组织扣2分，有组织无制度扣1分2、无预案扣2分3、医院每季无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分；科90%5、医疗平安核心制度落实，职能科室每季检查汇总一次室每月无会议记录扣0.5分,无分析和整改措施扣0.5分4、缺1次或缺记录扣0.5分

8、,听课率不达标扣0.5分5、每季缺一次记录扣0.5分2、医疗平安报告制度20分1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必需马上向医院有关部门报告，医院必需在12小时内向上一级卫生行政部门报告2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生状况，向相关科室反馈，并向院长作出分析报告1、查医务科、护理部汇总登记及各科报告资料2、查医疗争议分析报告3、查分析报告、上报材料，查财务每年1、查到一起未刚好向卫生行政主管部门报告扣5分2、每季未汇总医疗争议向相关科室反馈，并向院长作出分析报告扣1分3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗纠纷状况赔偿金额3、查有纠纷每季未刚好上报分析状况扣0.5分3、医疗争议登记制

9、度2分有医院和科室的医疗争议登记制度随机抽查有关科室登记医院及科室登记不一样,不规范扣1分，出现争议无登记不得分（四）版量管理（25分H医院管理质控中心评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、有医疗技术准入、应用、监督、评价限制程序、制度并落实1、查医疗技术准入限制程序、制度;卫生行政部门审批件1、无限制程序或制度扣2分，有一项无准入扣1分2、无预案扣2分,3、新技10分2、有医疗技术损害处置预案和风险预2、现场考察及查阅有预案未实施扣1术准入警机制并实施相关资料分3、无新技术登记扣3、有新技术档案3、查新技术登记和2分,无档案每项档案扣1分，有档案记录不全扣0.5分（五）信

10、息管理（15分）办公室评审项目应得分评审内容检查方法评分标准扣分扣分理由得分1、组织机构和制度建设5分1、医院信息系统符合医院信息系统功能规范的规定2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计算机运用管理制度3、有及医院功能任务相适应的信息管理组织、专职人员及工作制度，责任明确4、有保障信息真实性、精确性、平安性、保密性的制度及措施5、有网络平安措施和应急处理预案检查医院相关资料2、（1分）包括规划、网络和计算机运用制度3、（1分）包括管理组织、专职人员、工作制度、责任明确4、（1分）包括制度及措施5、（2分）包括措施和应急预案2、医院统计5分1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务后勤、设备

11、等）2、（统计报表真实、刚好、完整、规范，定期有统计分析，并能刚好反馈领导供决策支持查上年度统计报表、统计分析报告1、（2分）包括医疗、管理、财务后勤、设备等2、（2分）包括分析、供应领导决策理由1、教化内容及形式2分1、纠风工作领导体制健全，有专（兼）职的负责行风建设及宣扬报道人员2、有医德医风教化支配，内容丰富，形式多样化3、集中教化覆盖面290%1、2项查资料登记及文字记载3项看教化内容汇总、登记、统计资料1、第1、2项无文字记载扣1分2、集中教化覆盖面每W10%扣1分2、便民服务措施6分1、有维护及敬重病人权益的服务规范（人格敬重:权、隐私权、诊疗服务知情同意权、参及选择权、投诉权）2

12、、落实医务公开制度，公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格等医疗信息。定期召开工休座谈会3、建立询问、预约等便民门诊措施：门诊、病房设有适量公用电话1、现场听取病人群众反映，并查阅看法簿2、实地查看公示设施3、4、5项查窗口工作、实地查看服务设施和流程是否符合1、不维护及敬重患者权益的扣1分；2、未按要求公示常用收费及药品价格一处扣1分，最多扣2分。3、未建立询问、预约等便民门诊措施4、路标及指示牌醒目、易懂、精确、规范；诊区宇静、整齐；门诊有轮椅、残疾人通道等设施：对持老年证患者优先照看服务5、供应饮水、健康教化材料规范要求，医院便民设施是否齐全及门诊、病房无公用电话扣1分；4、无路标或

13、标识不醒目等便民设施不齐全扣1分：5、无饮用水和健康教化资料扣1分：3、简化就医流程5分1、服务看法仪表等符合规范要求，就诊流程合理，无“三长一短”现象，挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间WIo分钟2、供应相宜候诊场所，有专人管理，诊区宁静、整齐，候诊秩序井然3、设门诊各科分布示意图、导诊台、专家门诊介绍栏4、落实“五要五不得”1项现场查看有无”三长一短”现象，现场抽查等候时间2、3项实地查看就诊环境4项现场察看、询问病人1、服务看法不好，语言仪表不符合规范扣1分，服务窗口未开齐、排队等候时间超过10分钟扣1分2、诊区管理混乱扣1分3、无导诊台、无介绍8、精神文明建设2分1、创办院刊或院报2、各类主题教化活动和组织公益性