二级妇产医院评审标准资料.docx

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1、二级妇产医院评审标准及细则（试行）项目基本要求主要内容标准分讦审方法扣分标准一、行政管理（134分）1、管理体制（20分）1-1法人治理结构公理*（卜1分）I-I-I制定合法的章程，莱事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数.其中职I：不少于三分之一.5分杳阅资料.有一项做不到扣1分.1-1-2院领导班子结构合理.，分工明确，职指清瞰,对分管业务熟识.5分查阅资料,及有关人员交谈,现场考察，有一项做不到扣I分,做不好扣0。5分.1-1-3实行院长负责制，院长有工作目标，实行嫁合目标管理员任制。4分查阅资料.有一项做不到扣1分,做不好拉0。5分.1-2建立院科两级管理出任制

2、（6分）21.科室实行科主任负责制,责、权、利明确并落实.6分查阅资料,现场考察.有一个科室做不到（或实行诊疗小组负贡制）不得分，货、权、利不明确扣1分.2、管理队伍（28分）2-1主动推动管理队伍职业化进程.（18）2-1-1院领导班了成员具有本科以上学历（含本科）（护士系列按“护理管理”要求6分查阅资料、学历证书原件。有一人不符合要求扣0。5分.2-1-2院长、刖院长近三年接受过省线以上医院管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训：其他管理人员经相应号业管理培训.4分查阅资料、培训证有一人不符合要求扣05分。2-1-3院领今了解和驾驭国家有关妇产医院及医疗卫生管理法律、法规、规章

3、及相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100?4（80分合格）：主要精力（70%以上）用于妇产医院管理工作：院领导及职能部门负责人不兼任科主任.6分对院长、副院进步行管理学问考试,查阅有关资料、工作支配表,现场考核科主任。有一人不合格扣0.5分,有一人做不到扣1分。2、管理队伍（28分）2-1T院领吩主动撰写管理论文,3年内每人至少发表或在省级以上会议沟通论文1篇.2分杳阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0。5分。2-2职工对院领导工作满足（5分）2-2-1领导班子团结，有凝合力,职工对院领导标会满足度）85%.5分随机调查职工30人，每下降1个百分点扣】分.2-3职工对管理队伍评价良好.（5

4、分）2-3-1职工对各职能科室及保障部门满足度85%.5分问卷调查30份.每下降1个百分点扣1分.3、科学管理分）3-1有医院发展规划、年度支配及相应措施.（4分）3-1-1有总体发展规划，并经专家论证,上报主管部门批准。2分查阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料.无总体发展规划不得分：仃总体规划未论证或未审议各扣1分.3-1-2有落实规划的年度支配、措施、方案和总结，并实行目标管理.2分置行资料.做不到不得分,做不好扣1分.3-2科室设置合理，及妇产医院规模、功能、任务相适应。（2053-2I临床科室：（1）妇科：一般妇科、妇女肿病科;（2）产科:产科、M1.CU、生殖遗传科（可选）

5、；（3）生育技术科；（4）乳腺病科：儿科（新生儿科）:新生儿科、NICU、-JK儿科（病区可选）:（6）麻醉科；（7）急诊科（室）.J22医技科室：20分杳疗机构执业许可证、妇产医院组织机构图、人员编制、科室工作支配、工作总结、及科室工作人员交谈、实地考察.籍一个一级科室扣3分：缺一个二级方科扣1分：一个二级专科功境不完整扣0.5分.（1）医学影像科:放射科、超声科:（2）医学检验科；（3）病理科：（4）药事科：（5）养分科.3、科学管理分）3-3床位规模相宜（4分）3-3-1总床位妾150张,其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例）85%。4分杳批文及相关资料总床位不达标不得分,专科床位

6、比例每下降1个百分点扣1分。3-4有及妇产医院管理相适应的规章制度（6分）3-4-1建立健全各项规章制度和岗位职员，井落实执行：职工熟识本岗位职费及相关规章制度,4分查阅有关制度,现场考接职工5人.现量制度不健全或落实不好不得分：有一个不熟识扣5分。3-4-2建立双向转诊制度2分查阅制度转诊单，随机询杳3个社区.无制度不得分，不落实双向转诊扣1分.3-5提高工作透亮度，保障群众和职工的知情权和监督权.（13分）3-5-1成立院务公开领导小组，落实R生部d全面推行医院院务公开的指导看法9.向社会和患者公开医院院务。2分杳阅资料，现场考察，调查5名患者.有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分.3-

7、5-2依据R生部医院向内部职工公开的信息书目的内容，向职工公开医院院务.2分查阅资料，现场考察.询杳5名职工。有一项未执行或有一人不知道各扣05分3-5-3依照中华人民共和国母婴保健法供应母饕保健技术服务，禁止非医学须要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠：未经批准不得擅自开展人类防助生殖技术.5分杳阅有关资料.不符合要求不得分。3-57产禁运用非卫技人员从事诊疗活动：专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办理人事代理手续,无超能因执业，4分核查有关证件及现场考核。发觉一人不符合要求不得分.36依法执业。7分）3-6-1E医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证合法、有效，按时校

8、脍。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时刚好变更.2分核查有关证件及现场考核。有一项不符合要求不得分。3、科学管理（54分）3-6-2妇产医院及科室命名烦范,妇产医院不曲运用两个或两个以上名称，未经批准不得授自变更或加挂机构及诊疗中心名称.5分核查有关证件及现场考核.有一项不符合要求不得分。4、突发事务应急管理（6分）1-1应对突发事务的对策及救治体系健全、落实，处理快速、有效.（6分）4一1一1有突发性公共卫生事务、灾难事故的应急预案.预案全面、详实、操作性强,指挥系统健全,责任人明确,通讯畅通，相关人员知晓.3分查阅资料、现场考察（抽查10名相关职工）无预案不得分，预案不完整扣1分:

9、发觉一人不知晓扣05分.4-1-2每年组织应急演练,有总体评价、改善措施.1分查阅有关资料、现场考察.无记录、评价和改进措施均不得分。4-1-3能担当紧急医疗救援任务，应急反应快速：刚好妥当处理院内突发事务。2分杳阅资料、现场考空有一项做不到扣1分.5、教学和科研管理（8分）5-1数学科研管理组织健全.（2分）有教学科研管理机构,人员固定.2分查阅资料、现场有察。没有管理机构不得分，人员不固定扣1分C5-2教学条件符合要求，有比较稳定的老师队伍。（4分）5-2-1能担当妇产医院教学和实习任务：能担当基层医疗机构技术人员的专业进脩任务。2分杳阅培训支配、教案等档案资料、进修登记本，现场考察。无培

10、训支配，未担当教学实习任务，未接受基层人员进修均不得分.教学档案资料不规范或不全面扣I分.5-2-2教学设施、老师队伍符合附屈妇产医院、2分查阅职称证书原件，有一项做不到扣I分.教学妇产医院、实习法地要求.现场考察.5-3教学和科研工作制度健全.（2分）5-3-1工作制度健全,有监督、检查、坪价、改进措施并落实.2分查阅资料，制度不健全、不落实均不得分.6、财分管理（18分）6-1组织及人员配得合理,分）6-1-1有独立的财务管理部门,有专职审计人员，职货明确.2分查阅资料,现场查财务管理部门不独立或无专职审计人员均不得分,职责不明确扣0。5分。61-2财会人员持证上岗,并参与专业接着教化学习

11、培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。2分查阅资料，现场查i；有一人未参与接著教化扣0.5分，有一人无证上用或有一名主要人员无职称不得分.6、财务管理（18分）6-2财务管理科学、规冠。（6分）6-2-1财务管理制度健全,流程科学合理.】分查阅资料，现场查看制度不健全或管理流程不合理不华分.6-2-2有财务会计内部限制制度、财务电子信息化制度，并能有效实施（实行会计电尊化）。经济类项目审计率100%.1分查阅资料，现场杳看。不符合要求不得分,会计电兜化未经财政部门验收扣0.5分。6-2-3建立规范的经济活动决策机制和程序，有项目可行性论证。严格依据妇产医院预匏的要求实施。预算调整应有严格

12、审批程序。严格执行位计法、医院会计制度、医院财务制度改和财政违法行为惩罚处分条例3.评审前三年内无违法、违规事务发生.2分查阅资料,现场查看。不符合要求不得分，有一人受到行政处分或刑事惩罚不得分.6-27会计凭证合法、规范,原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求.2分查阅资料,现场查看不符合要求不得分。6-3开展成本核算，产格执行价格政策，合理限制医6-3-1有成本核缴制度及其实施方法（成本划分、分摊、核算方法符合规定），有成本限制和监管理措施并能有效实施.2分查阅资料,现场查看。旅一项扣1分.疗费用（8分）6-3-2严格执行医疗服务收费和药从价格，无出立收费项目、分解比照项目收猪、

13、重夏收班等违规行为.2分杳阅资料，现场查看。有1项违规扣1分。6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长幅度.2分查阅资料，现场杳看。不符合要求不得分。6-3-4药品收入占业务收入的比值达到省规定要求.2分杏阅资料，现场查看.每超出1分百分点扣05分。二、人力资源管理（64分）1、卫技人员配备（16分1-1卫生技术人员结构合理，满足妇产医院功能任务须要（16分）1-1-1卫生技术人员总数占全院职工总数比例75%4分查阅人事名册。年下降1个百分点扣1分.1-1-2每床卫技人员比例为21：1.7.4分查阅床位漏制和卫技人员名册.不符合要求不得分。143

14、40岁以下医师中本科及以上学历人数100%.2分进阅卫技人员名册和学历证书.每下降1个百分点扣1分.1-1-4聘用人员的专业及岗位要求相一样，临床科室而、中、初级医师结构达到2:3：5。4分变阅科室人员编制名册,现场考查.人不符合要求扣1分,一个科室医前结构未达标扣I分.1-15配备有大专以上学历的专职养分加、心理医师各31人.2分杳阅卫技人员名册有一项不符合要求扣I分.2、梯队建设（30分）21专业人才梯队坚持老、中、声结合原则（10分）2/-1各C科后备人才队伍平均年龄W45岁.5分杳阅后备人员名册及遴选标准，现场考S.平均年龄每超过I岁扣1分,-人不符合要求扣I分.2-1-2医师队伍中具有硕士探讨生及其以上学历人数占医师总人数之比210V5分查阅人员名册和学历证书原件.每削减1个百分点扣。.5分.2-2主要临床、医技科室有高质量的学科带头人.2052-2-1主要临床、主要医技科室均有学科或学术带头人,5分查阅有关资料，现场考查。一个科室不符合要求扣I分.2-22学科带头人为本院副庙以上职称专业人员并被聘用.3分查阅有