二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表[1].docx

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1、附件1二级医院医院感染管理督导检查表省自治区/直辖巾）巾（地/州县（市/区医疗机构名称：检查时间：_年_月一日检查人:注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的填1；“否/无”的填O检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本状况1.1医疗机构性质政府举办非政府举办非营利性民首口国有企事业单位主办口营利性口1.2医疗机构类别媒合口专科口请住即1.3在岗人数共计人,其中医生人，护士人，其他人.1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作状况2.1医院感染管理俎织医院感染管理部门设徨独立的医院感染管理部门口H1.医疗、护理、质fit管理部门专职人员负责口的医疗

2、、护理、质出管理部门兼职人员负责口其他口2.1.2假如设置医院感染管理委员今定期召开会议口如是：姆年次会议记录口医院小染管理部门人按床位比配备人数应为人，符合要求成立临床科室医院感染管理小组口2.2工作制度与岗位职员消毒隔离制度口医院盛臾管理制度口医院染监测制度口无菌操作制度口平安注射措施口手卫生制度口抗茵药物运用管理制度口医院感染暴发报告制度口职业平安防护制度口一次性医疗用品运用泊理制度口医疗废物管理制度口医院感臾管埋委员会职击口医院礴染管理科及科主任职贲口临床科室医院感染管理小组职责口专（兼）职医院感染雅控医师、护师耿贵口2.3医院感染修导检查根据制度和流程对医院感染理点部门每月一次和对一

3、般诊室及病区每季度一次实施监督检查、行检查记录口将等检查记录齐全，将改措施能体现持续改进,有问题、缘由分析、整改措施、整改结果口2.4医院感染培训开展医院感染学问全员培训.并且制定培训支配口如是.一年次培训相关材料齐全口院4科负币人接受过上级医院或卫生行政部门的培训口院绣专职人员接受过医院感染学问培训口3.医院感染Xi测3.1医院通杂病例监测每年至少开展一次医院感染现患率调查口开展目标性监测手术部位、ICU三号管、新生儿）口发病率监测口3.1.4危急因素监测医院感染病例运用抗菌药物前送检率监测口医院染多用耐药请孤测口落实底院感染管理质收限制指标：医院感染发病（例次）率口、医院感染现患（例次）率

4、口、医院第染病例漏报率口、多施耐药窗发觉率口、多施耐药菌检出率口、医务人员TiP生依从军口、住院患者抗菌药物运用率口、抗衡药物治疗前病原学送检率口、I类切口手术部位感染率口、I类切口手术抗菌药物预防运用率口、血管内导管相关IfII流感染发病率口、呼吸机相关肺炎发病率口、导尿管尿路感染发病率获得医院透染指标方法手工口软件口3.2消毒灭菌和环境卫生学监测有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）口无口紫外戏灯管照楸强度傩半年监浏一次口3.1.3按时监测消毒液浓度口1.医院嫩染屯点部门4.1手术室限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清晰、清洁卫生手术器械用后刚好送消毒供应至集中清洗、包装、灭菌

5、口耐湿、耐高潮器械与物品不宜运用化学灭曲剂灭菌口无菌物品存放于无菌柜内,柜子清洁干燥.无过期包口一次性用品,消冷药械管理同治疗室口1.2.6连台手术之间、当天手术全部完毕后，应刚好进行清洁消再处理口清洁用M应选择不易掉纤维的织物,不同区域分开运用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区口麻醉用具应定期清洁消毒,可红用滋械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌二清洁、干燥、密闭保存口蹲染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先支配非感染手术,后支配蹲染手术口皑家手术与非感染手术应分室进行或在同手术间先支配非感染手术，后支也装染手术口1.2产房、人流室区域相对独立、分区明确、标识清晰.运用

6、面积不少于20W口一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室严格无雷技术操作，全部接触产妇诊疗物品“一人一用一消毒或灭菌”寄械清洗、灭菌符合要求口产床上的全部织物均应一人一换口,1.2.6对传染病或疑似传染病的产妇及未进行运血传播疾病流杳的产妇，应实行隔离特产、隔离分娩，所用黝品做好标识单独处理口对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒口有死曜、胎盘交接管理、登记制度并落实口防护用品齐全、规范运用口外科洗手设施齐全、规范口人流空吸引器管路、吸引器精清洗、消毒规范口人流室绒毛按医废处置口I.3口腔科布局合理，诊疗室和器械清洗消毒军分开设置口开展拔牙、1腔外科健合等项目的应设Xa

7、1.腔外科诊室口洗手设备设施齐全,数附符合诊疗须要口技工室独立设置，应分别配箸洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池口运用防虹回）吸手机口进入患者口腔内的全部诊疗器械、器具和物品，必费达到一人一用一消毒或灭菌口口腔器械按医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范要求执行口科室自行清洗,灭甫,设施、操作、流程、侦鬓应符合WS310-2009煨范要求口一次性用品、消毒与无苗物品管理同治疗室防护用品齐全，医务人员运用现范口琮合治疗椅、操作介面及所运用仪零、物体表面至少每天清洁和消毒一次.遇污染随时清洁消毒口拍片室需做好射线防护口电4消毒供应室分区明确,布局流程合理,标识清晰口制定岗位职责，操作规程及规章

8、制度口清洗、消褥、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求口清洗消毒和火菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消赤剂、多冲洗液、计时器、涧滑剂、高压气枪、两压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭曲涔有清洗质量的监测及记录口渊械润滑运用水溶性润滑剂口终末漂洗用水符合规定口纯化水电导率的监测口无的物品存放条件符合要求口无储物品在有效期内运用口无菌物品包的重技、体积符合规定口4.4.12灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D试验口运输物品的车辆用具符合要求工作人员培训上岗,特殊是操作压力容潺的工作人员行上岗证口4.5内班室4.5.1工作人员经过医院感染学问培训、持证上岗口4.5.2清洗消毒

9、间应与诊疗间分开口4.5.3毋个诊疗电位的净运用面枳不得少于20m，1.5.4不同部位内钺的诊疗工作应当分空进行：不能分空进行的，应当分时间段进行口1.5.5不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开口4.5.6工作人员清洗消毒内镜时.应当穿戴必要的防护用品口内镜及附件数盘与医院规模和接诊病人数相适应口我本清洗消毒设备齐全（流淌水清洗消毒炳、负压吸引器、超声清洗器、高乐水怆,高压气枪、全管道潴流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干块设备、计时器、）4.5.9配备内慎自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能.还应具备自身消毒功能（举荐）口清洗消毒用品齐全口内摊清洗消毒

10、记录齐全口活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网解、造形导管、异物钳等内钺网件必需一用一灭赭.灭阳方法首选压力蒸汽灭菌口非一次性运用的1.I网可采纳高水平化学消毒剂消毒口1.5.M注水瓶及连接管采纳高水平以上消毒，注水腋内应为无调水,母天更换口储镜柜内次面或者镜房墙雕内表面每周清洁消忠2次口每I1.监测运用中消猱剂的有效浓度记录并保存消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格口灭菌后的内钺雉月进行生物学监测，结果合格口灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存口内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测海（举荐）-清洗（的洗）-漂洗-消毒-终末潭洗-十燥口自动清洗：将手工清

11、洗后的内镜放入内统清洗消曲机内进行洗消口4.6治疗室、换药室、注射室、处置空1.6.1布福流程合理，清泄区和污染区分区明确，标识清嘶口4.6.2有合格的手卫生设施，手卫生规范口4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内运用口4.6.3.1抽出的药液须注明开启日期和M间，开启后放用时间不得超过2小时口1.6.3.2后时聊洛梢献姊注明开启你用时间，跄过2，时不得运IU口46.4重更运用医疗用品用后消毒处理现范口4.6.4.I止血带一人一用一消毒口4.6.4.2流量表和敏气湿化瓶母天消耨后干燥保存，湿化液用无曲水口4.6.5 治疗车、换药车上物品应援放有序，上层为清洁区，下层为污染区：锐器食置于车

12、的仰面：进入病室的治疗车、换转车应配有速干手消毒剂口4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口,后感柒伤口依次进行口47中医诊室4.7.1进行针灸穿刺操作时,呼格执行无曲操作规程：针灸、拔拚、刮筋、中药足浴等操作救好手卫牛.1.7.2舒炎针具做到“一人一针一用一灭蔺”1.7.3火篮做到“一人一用一消糅”4.7.4一次性计炎针、一次性足浴幼科袋连同足浴液产禁重复运用口4.8新生儿室人员管理新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确口病室入口处设洗手设施并更衣.工作人员入室前应洗手并更衣.换鞋、就口*患呼吸道或其他雪染性疾病、皮肤有伤口的工作人员短新停

13、止与新生儿接触口严格执行无菌技术操作规程口母亲患有急性感杂性疾病时不得接触或母乳啜养新生儿口限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指林探视者做好手卫生口4.8.2环境和物品管理保持空气流通,每日通风2次每次30分钟.通风不良时可安装空气净化消豫设施、设备口墙面和门窗应保持清洁、干燥，无污迹、毒加；有明显污染时运用清洁剂或消毒剂擦拭地面每日清洁,遇污染时消毒口医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微般注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，j天消毒1次，呼吸机也化瓶、氧气湿化瓶、啜痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路泊凝胆据有关规定执行口诊

14、疗物品、治疗价、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等,每天I次运用500ag1.含混消毒剂擦拭消有。零化吸入器、呼吸面罩、轲气管、体海表应当一人一用一消毒口处儿出院后要时床单元进行终末消毒口清洁用具必需分区运用、清洁、消毒、晾干、保存口抹布应一桌一抹一更换.拖布一病房一-清洗.地面没有明显污染时湿式擦洗即可：当有血液或体液污染时，用100omg儿含氯消有剂擦拭消毒口生活起居用品管理新生儿运用布类,一用换.清洗晾干后备用口床上用品,如枕套、床单、技套等.每周更换污杂时随时更换口新生儿温箱、蓝光箱等，睚日或一用一清水擦拭清洁，并更换湿化液：同一患儿长期连续运用时，应短周消琳一次,

15、用后终末消毒口4.8.4用奶区消毒管理配奶工作人员应当经过消毒技术培训.患雪染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作口配奶人员应有良好的卫生习做，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子口也儿运用后的奶嘴用清水清洗干净，煮沸或母波消毒，奶瓶运用后，清洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭苗后贮存，开包后奶具保存时间不应超过24小时,没有运用完的应更新清洗消毒口特殊或不明缘由感染患儿所用奶具优先选择一次性物品非一次性物品必褥专人专用专消t不得交叉运用口盛放奶具的容器母日必需清洗消毒口鼠奶用开水瓶期周彻底清沽去垢一次口保存奶制品的沐箱要定期清洁与消毒口4.&5新生儿沐浴区消毒管理忠行皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员,不得接触新生儿口工作人员手卫生意识良好，不得用指甲、戴苜饰、手表等物品口姆11沐浴前