二级妇幼保健院执业评审细则(定稿).docx

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1、郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市卫生局二O一三年十一月十四日-1-郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）评审项目评审内容与权重评审要点与方法现场检查状况现场查看床位数与申报床位数是否一样.1.医院床位数20-49张床位20张单项推翻2,在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面一、床位规模积不少于45平方米、母要同室每床不少于50平方米增加总面积：病查看房产证或租约；看房屋现场；看资房每床净运用面积不少于5平方米、母要同室每床不少于6平方米、料1娩室面积不少于30平方米.1.临床科室，至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、核杳医院科室设置、人员注册等状况，

2、优生询问科、乳腺保健科、儿急保健科、儿近生长发育科、妇儿养分科室设置不全或设置不符合规定者单项科、儿意五官保健科、生殖健康科、支配生育科、妇产科、儿科、健推翻。康教化科、培训指导科、信息资料科。临床科室是否有相关独立设置的病区，2.临床科室独立设量.篁症监护科和急诊科必查。现场三看医技科室设、人员状况.科工医技科室，至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查室不全或不能满意临床须要单项推翻0科、手术室、消毒供应室.二、科室设置核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一样.依据卫生行政部门核定的诊疗科目执业。不符合要求单项推翻.查着科室标牌与资料.5.依据医疔机构管理条例规定

3、命名科室名称。6. 手术科室病床计算，设置满意临床须要的手术间与重症监护实地核查病房手术间数与IaJ床位.室（N1.CU）1.专业技术人员不少于40人的基础上，按床位数1:14增加编制.查阅人员花名册，统计卫生技术人员数卫技人员占职工总数80%以上和职工人数.床位与职工人数比N1:1.3达不到比例单项推翻.2.病房护士与病房床位之比，o.4：1,icu、Caj、RIaJ护士与监查阅人员花名册，统计护士人数.护床之比达到2.53：1,NICU、P1.eU护士与监护床之比达到1.5达不到比例单项推翻.1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例250%3 .临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，

4、科室三级医查看科室学科带头人专业资质。三、人员配备师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应.核查科室三级医师配置状况.抽杳医护人员医师资格证、医师执4 .运用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动.业证和护士执业证等。检查相关人员资质与证书5.特别岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、H1.V初筛试验室等.Z1.基本设备：妇科检杳床产床妇科治疗仪电动吸引磐节育手术器械综合手术台乳腺透照仪B超心电图双目显微镜现场查看设备，抽查设备清单、购置票多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具200mAX光据或设备卡片、设备档案等.运用先进设备机

5、同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智应包含基本功能.力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机基本设备（功能）残缺单项推翻。水浴箱电视机录、放像机救援车四、设备配置查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员合格证.新建医院可不2.大型医用设备和操作人员手续完备查不得分.现场查看。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疔器械、设备。24.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。现场查看。现场查看网络直报相关建设状况.不符5.能够开展传染病网络直报工作。合单项推翻.查看能否运行HIS、1.ISsPACS、EMR等6.具备良好的信息化管理系统.信息化系统.杳有否定期开展活

6、动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育,监督、检查、提出持续改进看法。查相1 .建立有医院质:管理责任体系，院长为医疗质量与平安管理第关文件与记录.一责任人，制定有医疗质量与平安管理和持续改进规划或方案，明查临床用血、医院感染管理、药事与药至少抽查手术、非手术科室各1个病区.查阅制度与落实状况.杳阅运行病历，查看诊疗支配、疗效评1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗支配，并定期估与诊疔方案，是否进行定期评估并依据患进行评估改进。者病情改变与评估结果与时调整诊疗方案（新建医院可不查）（二）检查诊疗质量和治疗的平安性、与时性、临床有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检2

7、 .加强运行病历监控与医疔质量管理，落实核心制度，提高诊疗科室查、不合理检查.检查疑难病例、死亡病例、质量。质量术前探讨、交接班纪录.检查治疗方案是否管理科学、高值耗材和珍贵药品运用是否合理.现场查阅运行病历，核查三级医师查房3 .落实三级医师负费制，加强医疗质管理记录（新建医院可不杳）检杳抗菌药物管理制度.4 .依据抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床方法，正确、合理运用抗菌药物。应用的合理性（新建医院不查）查阅手术资格准入、分级管理、重大手5 .依据卫生部医疗机构手术分级管理方法（试行）与临床流程术报告审批制度与落实状况：要求，手术科室实行手术医

8、师资格分级授权管理、篁大手术报告审批查阅运行病历，核查相关制度的执行情制度。况（新建医院不查）检查运行病历中国手术期质量限制和医患沟通制度的落实状况，值点核查术前探讨6 .加强国手术期顺量限制，尤其是术前探讨、手术适应症、手术和术后记录的内容.检查运行病历中术前、风险评估、手术平安核查、操作规范、术后视察与并发症的预防与处术中、术后各项质量限制状况，重点核查术理、医患沟通制度的落实等。前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变与时告知、术后监护等执行状况.47 .依据卫生部与省卫生厅有关麻醉与供痛治疗管理与质量限制标现场查看，医院实行麻醉与镇痛医师资准，麻醉工作程序规范，麻醉前、中、后管理措施到

9、位，实施规范的格分级授权管理制度与规范，与主治医师以麻醉复苏全程视察措施.上职务者，职责落实状况.8 .依据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，查看调剂室药品管理，麻、精、毒性与规范特别药品管理高危药品的管理等状况.抽查至少IO份处方，查看处方书写（新9 .依据处方管理方法等要求，规范处方管理。建医院可不查）。10 .每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、现场查看.吸氧装置等设备设施现场抽查考核、查看有关记录与培训合19 .医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格.格证。现场查阅运行病历，重点检查与医疔质20.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度.量和患者

10、平安相关制度与救治措施落实情况。现场查阅临床路径病种病例入组率、变21开展临床路径工作异率、出径率等资料与相关管理制度。查阅病历.未经批准擅自开展相应技术（三）单项推翻1.医院开展二类以上医疗技术应经过省卫生厅审批医疗技术杳阅病历、资料、诊疗科目，现场考核.2.达到二级妇幼保健院医疔技术水平。查阅护理管理体系架构图、单位任命文1.依据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系件、护理管理人员岗位职责。依据标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确.2 .依据护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工（一）六、抽查护理部、病区相关文件或手册作.制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常

11、规、.护理护理管理护理技术操作规程等.组织管理查阅护理部护理工作长期规划、年度护3 .医院有护理工作长期规划、年度支配；护理管理部门实行目标理工作支配.病区护理工作年度支配、目标管理责任制.管理责任书.5查阅护理部、病区年度优质护理服务实1.Itf年度优质护理服务实施方案与F1.标，知晓率N1.O0%。医院有施方案、保障制度与措施。推动优质护理服务的保障制度与措施。访谈主管院长、护理部主任、护士长、（二）不同层级护理人员，知晓率280机优质护理实施优质护理服务病区名录、数量，未2 .优质护理服务病区覆盖率不低于80%o措施达标不得分。3 .依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分查阅

12、医院分级护理制度，访谈护理人员驾驭与落实状况。级护理制度，护理人员驾驭分级护理内容。查阅护理部、病区文字资料。1 .有适合医院实际状况的护理人员管理规定和绩效考核制度。2 .有护理人员相应岗位职业防护制度与医疗保健服务的相关规在阅护理部、病区文字资料与落实状况。（三）定。护理查阅护理部全院护士名册；现场查看病人力3 .依据医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。区护理人员配置状况。资源查阅护理部、病区相关资料与落实状况。4.有护理人员在职教化培训支配与考核制度。管理查阅护理部全院护理人员档案与相关内5 .建立全院护理人员业务技术档案。容。1.仔细实行河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质量现场

13、检杳护理核心制度落实状况。追踪与持续改进。现场查看病区护理人员排班和危重患者2 .优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病分级护理落实状况。人”的排班方式。（四）现场访谈责任护士对危币:患者病情驾驭3 .护理人员具备危重患者护理的相关学问与操作技能。状况，随机抽考护理技术操作。临床4 .制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程护理查阅护理部、病区相关资料。与应急预案。质量查阅护理部、病区相关资料。5 .制定医嘱核对与处理流程。管理查阅护理部、病区相关资料。6 .制定患者围手术期评估制度。查阅护理部、病区相关资料。7 .制定护理文件书写标准与质量考核标准。查阅护理部、

14、病区相关资料。8 .建立非惩处性护理不良事务报告制度。91 .制定并实施了手术室管理制度、工作制度、岗位职责、操作常（五）查阅护理部、手术室相关资料.规.手术查阅护理部、手术室相关资料与落实情2 .有手术平安核查制度、手术息者交接制度，并能够有效执行.室护况.理质量查阅护理部、手术室相关资料.3.建立与医师、患者的良好沟通机制，满意临床工作和患者须要.管理1 .依据医疗机构临床试验室管理方法规定，设置临床试验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验查看相关资料，供应检殴项目书目.等.暂不能独立开展的病理科、输血科相关检验项目可与合格试验室或医疗机构签订相关服务合同，由其供应服务.2 .依据集中、统一的原则，建立临床试验室各项规章制度和标准.查看规章制度和标准与执行状况.3 .有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规查看相关SOP文件与维护记录。程.4 .开展检验项目符合卫生行政部门公布的书目和收费标准，不开现场查看.展淘汰和未经批准的项目。特别试验室取得审批许可.5 .临床检验试殴室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，（一）现场抽查.七、保证质量.临床6 .临床检验