二级医院标准.docx

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1、河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）说明一、依据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构基本标准（试行）及河南省医疗机构管理方法等有关规定制定本细则，用于内分泌暨糖尿病医院执业登记评审验收。二、本细则满分100O分。评审得分在800分以上为合格,低于800分为不合格。书目一、床位设置二、科室设置三、人员配备四、设备配置五、医疗管理（一）医疗质量管理组织体系（二）临床科室质量管理（三）医疗技术水平六、护理管理（一）护理管理组织（二）优质护理措施（三）护理人力资源管理（四）临床护理质量管理七、医技管理（一）临床试验室管理（二）临床输血管理（三）医学影像科管理八、医院感染管理（一）医院感染

2、管理组织建设（二）专职人员接着教化（三）规章制度及工作安排（四）日常监测工作（五）消毒药械、一次性运用、医疗器械器具、物品等的管理（六）执行手卫生规范（七）主要部位院感限制（八）多重耐药菌医院感染限制（九）医务人员职业平安管理（十）重点部门建设与管理九、医院建筑管理十、后勤保障十一、财务管理十二、法制建设河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）项目评审内容分值评审要点及方法得分一、床位规模（20分）医院床位数N1.OCI张20现场杳看床位数与申报床位数是否一样。床位100张川20分.二、科室设置（120分）1.临床科室：内科、外科、中医科、至少设内分泌科、髓尿病科、甲状腺科、科质优松科

3、、糖尿病肾病科、神尿病神线病变科、撼尿病眼底病变科、樵尿病足病科、四周业管病变利、老年头谢病科、急诊室，-10核杳医院科室设置、人员注册等状况，科室设置不全或设置不符合规定者称项扣2分。2.医技科室：至少设检脸科、放射科、超声科、功能科（机电图、血管多普物、心电图、）药剂科、输IIR科、非分科（室）、消毒供应中心、介入治疗室.医技科室设置符合规定和要求.30现场普行医技科室设置、人员状况。科室不全或不能满意临床须要拉5分.3.职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、病案（统计）塞、信息科、医保科.10现场者看相关职能科室及设置文件.科室不全每项扣2分。4.依据卫生行政部门核定

4、的诊疗科目执业。20核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疔科目相一样.不符合要求每项扣20分.5.依据医疗机构管理条例P规定命名科室名称.10查看科室标牌及资料.每一处不规范扣I分。三、人员配备（70分）1.卫生技术人员占全院职工总数的75%以上.病床与卫牛.技术人员之比已0.8.查阅人员花名册，统计卫牛.技术人员数和职工人数.达不到比例单项推翎.2.病房护士与病房床位之比20.4.5查阅人员花名册，统计护士人数.达不比例扣5分.3.一级科室和重点专科学科带头人.科主任必需是副主任以上医师担当；：级科室主任是主治以上医师担当，10级科空、双点科空主任不是副主任医师以上一科扣1分：

5、二级科室主任不赴主治医师以上一科扣1分。查看高级职称的任职资格证书及相关资质证明，达不到要求毋顶扣I分.1.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三银医师构成合理,专业人才形成梯队.医加配置数量与科室床位数相适应.25查看科室学科带头人专业资质.姆个必设科室无中级职称以上医师扣5分.核查科室三级医师配置状况,配备不合理扣5分。5.运用与申请科目相适应的技术人员从国诊疗活动.15抽查医护人员医师资恪证h医师执业证和护士执业证等.祗发觉一人违规扣5分,6.特别岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大蟹医疗设备、急诊总救、消毒供应等,15检变相关人员资质及证书每发觉一人不符合规定扣5分四、

6、设备配Jt（100分）1.荔本设得；至少配品诊桌、诊椅、治疗车、抢救车、病历车、药品柜、给耙装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引黑、心电图机、心脏除蜿器、心电赛护仪、多功能抢救床、X光机、B超机、多普初成像仪、动态心电图机、肌电图机、脑血流图机、净化工作台、显微谊、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分化光度计、的标分光光度计、自动生化分析仪、而标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温离心机、敷料柜、器械柜、高压灭的设备、恒温培斤箱、蒸愉器紫外线灯、洗衣机冲洗工具、卜收下送密HI车、行水热水净化过渡系统、净黝存放消毒灭菌液闭柜、通风降温烘干设备、热源监测设

7、饴（恒温箱、净化介、干燥箱八30现场看设备,抽镀设备清单、购置票据或设得卡片、设备档案等。运用先进设备应包含基本功能。基本设备（功能）残缺余项推翻.2.专科设备：配备免/瞳眼底照相仪、眼底激光治疗仪、C型特X线机、72小时动态血翦监测仪、骨密度仪、便携式胰岛素泵、脉冲气压治疗仪。20现场查看。每缺一项扣3分.3.大型医用设备和操作人员手续完备.20查看大型医用设备配祝许可证R和大型医用设备上岗人员合格证新建医院可不查不得分。柢缺-证扣K）分。1.病房年床单元设施符合：级综合医院标准，20现场杳石。不符合要求不得分。5.具备良好的信息化管理系统.10查看能否运行H1$、US、PACS、EMR等信

8、息化系统。年开展一项加2分.五、医疗管理（220分）医疗侦鬓管理殂锐体系1.隹立有医院质地管理货任体系，院长为医疗质量与平安管理第一所任人，制定有医疗质麻与平安管理和持续改进规划或方案,明确院、利各级质Ift管理岗位职责.10查有否定期开展活动，对医疔、护理、医技、输血、药品、病案等邰门迸行质At教化,赛将、检查、提出持续改进方法.查相关文件及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会飙织.查医疗平安管埋持续改诳方案.称缺一项扣2分.2.建立有防量管理组织，定期探讨医疗防量与平安管理问题，为医院决策供应支持。10查医疗版Ia与平安管埋委员会跄织文件及院长查房记录、会议记

9、录,活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分3.医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质疑管理与平安管埋和持续改进方案，担当指导、检查、考核和评价工作,照实施记录，定期分析，刚好反馈，落实整改.10查阅实值看法，实施记录、侪导报告、分析报告等.每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分。4.强化“基础理论、基本学问基本技能”培训,落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。10杳医务人员“三恭”培训安排：组织实施状况和记录.实施效果评价等（新建医院可不查）；有安排无落实记录扣5分；每项不现包扣1分.5.仔细执行医疗加埴和平安管理核心制度，实行医疗质埴成任追究制.1

10、0抽杳临床医师时医疗核心制度的驾取状况：随机执业医师不少于5人（新建医院不少于IO人），考杳核心制度驾驭、落实状况。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）一份或一人不合格均扣1分.6.隹有病案质琏管理体系，组织健全；落实卫生部病历H写基本规的、电子病历基本现范规定.10检查病案质量管理委员全名单、医疗文书检杳、奖惩制度.每一项缺陷扣1分.二临床科变质量管理1.实行如者病情评估制度，遵循诊疗规的制定诊疗安持，并定期进行评估改进.10至少抽杳手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实状况.查阅运行病历，查看诊疗安排、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并依据患者精情改变及评估结果刚好调整诊疗方案（

11、新建医院UJ不查.每缺一式UnI分2.加强运行病历猿控与医疗质量管理，落实核心制度,提高诊疗质限.10检位诊疗侦域和治疗的平安性、刚好性、行效性、合理性：是否有诊断延迟、电红检查、不合理检查。检杳疑奉病例、死亡病例、交接班纪检查治疗方案是否科学、高值耗材和珍贵药品运用是否合理.不符合要求不得分3.落实三级医师负说制,加强医疗质累管理.IO现场唐阅运行就历，核查三级医Mi查房记录（新建医院可不查不得分）一项不合格扣1分4.依据抗雨药物临床应用指存原则抗曲药物临床应用管埋方法h正确、合理运用抗菌药物.10检查抗菌药物管理制度.随机抽查运行梢历，核查抗菌药物检床应用的令理性（新建医院不查）标发觉一处

12、缺陷扣2分.5.依据药品管理法M麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特别药品询理。10查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等状况.每发觉一处缺陷扣1分，6.依据处方管理方法等要求规能处方管理.10抽杳至少10份处方，杳看处方书写（新建医院可不查不得分）.每发觉一处缺陷扣1分.7.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装汽、吸氧装汽等设备设施、10现场查看.每发觉一处缺陷扣1分.8.急诊室独立设跣.20未独立设置急诊室或项推翻9.落实卫生部急诊科建设与管理指南*,急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例375%,床位张，设符设施完备，满意急诊工作须要.5现场我看，标记

13、醒目，具有夜间识别功能：急救绿色通道畅通.便利车辆出入：科室设置齐全,流程合理：急诊医师、护上相对固定，配词合理。标发觉一处缺陷扣1分10.急诊医务人员线过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床阅历的执业医师担当.抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指好实施.5现场轰看，检查急诊科医师排期表，值班医酊资痂、资格,急诊专业技术培训状况.傩发觉一处缺陷扣】分，H.急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能筋娴然、正确运用各种抢救设备,娴熟与双心肺红苏等急救技术.抢救设德完好率100%.5随机抽饯急救学问及技能：检森急救设备、设施能否正常运用：常备抢救包、药物和抢救沏品是否齐爵、处

14、于应急状态：f发觉一处缺陷拉1分，12.急诊抢救医疗文书书写姚范、网好、完整,医患沟通充分。5杳阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通网好.（新建医院Ur不查不得分）傩一处不规范扣1分13.加强急诊质fit全程监控与管理,落实核心制度.尤其是首诊负黄制和急会诊制度和留观病历的书写质量.5现场考核与考查急诊患者到院后5分忡内处置、会诊、住院、手术、转诊等环书.是否刚好、医疗质景和医疗平安核心制度的落实状况：病历书写质S1.每一处不符合要求扣1分14.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合恪.10现场抽杳考核、查看有关记录及培训合格:、每一处不规范扣1分615.加强运行韧历监控与医疗颇M管理，落实核心制度，5现场比阅运行病历,用点检查与医疗质I?和患者平安招美制度及救治措施落实状况.每一处不现冠川I分.16.执行临床路径管理且有工作方案.10现场轰回临床路径病种病例入机率、变弁率、出径率等资料及相关管理制度.饵一处不规范扣1分。医疗技术水平达到:锻内分泌暨糖尿病医院医疗技术水平.20查阅病历、资料、诊疗科目,现场考核。技术水平达标得20分.否则不得分。六、护理管理（H0分）（1）护理管理组织1.依