二甲复审相关支撑材料临床医学医药卫生专业资料.docx

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1、二甲复审相关支撑材料I、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位(.C1.)院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范(.C2)院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成木、限制费用的措施(.B1.)院办4、保证全部住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训安排，定期评估总结(1.2.2.1.Ck2)医疗部5、本院临床路径实施方案(1.2.3.1.CD质控科6、单病种质量实施方案(1.2.3.1.C2)质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案(1.2.3.1

2、.C3)质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研(.CD医疗部9、影响医院平均住院口的瓶颈问题的系统调研(.C2)医疗部10、限制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。(1.2.6.1.C1)医疗部11、支援基层医院工作安排和详细实施方案(1.3.1.1.CD医疗部12、传染病预检、分诊制度(1.3.2.1.C6)防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、牢靠、完整的详细核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息

3、报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。（）院办17、医院灾难易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、平安学问及应急技能培训及考核安排，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急学问、技能和实力的培训，组织考核（1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。）（1）总务科20、应急物资和设备的储备安排（有必备物资储备书目）（1）总务科21、应急物资和设备的管理制度、审批程序（2）总务科22、必备物资储备书目（2）总务科23、接着医学教化管理组织，管理制度和接着教医学育规划、实施方案（C1.）医疗部24、完成本地政府确

4、定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。（1.6.1.1CD院办25、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1CD院办、医疗部26、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1BD医疗部27、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1B2）医疗部28、对口支援工作安排，实施方案（1.6.4.1CD医疗部29、预约诊疗工作制度和规范流程（2）门诊部30、出诊医师管理措施（3）医疗部31、改善门诊服务、便利患者就医的详细措施（1）门诊部32、门诊绩效考评和安排政策（2.1.3.1.C2）门诊部33、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研

5、（3）门诊部34、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（1）医疗部35、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2）医疗部36、门诊管理制度（1）门诊部37、缩短患者等候时间的措施（4）门诊部38、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（5）医疗部、医疗部39、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（1、2门诊部、医疗部40、门诊与协助科室之间的协调机制（3）门诊部41、门诊突发事务预警机制和处理预案（2.2.3.2.CD门诊部42、门诊突发事务预警系统（2.2.3.2.BD门诊部43、依据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（1）医疗部44、门诊人力资源调配制度与程序

6、（C2）门诊部45、改善门诊服务、便利患者就医的措施(2.2.4.1BI)门诊部46、医院绩效考评和安排方案与门诊服务质量亲密挂钩(2.2.4.1)门诊部47、急诊科年度培训安排(2.3.1.3C3)急诊科48.对轮转的医师和护士有上岗前质量与平安工作培训与教化方案(2.3.1.3BD医疗部、护理部49、急诊(含抢救)服务流程(1)急诊科50、急诊病历质量评价标准、记录(C3)急诊科51、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度(C4)医疗部52、急诊检诊、分诊制度(2.3.3.1CI)急诊科53、急诊留观患者的管理制度与流程(2.3.3.2CI)急诊科54、急诊服务流程(急诊一医技检查一住院一手

7、术一介入)与规范。(2.3.4.ICD急诊科55、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与协作的流程(2.3.4.1C2)医疗部56、对须要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序(2.3.4.1A)医疗部57、急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求(2.3.4.2C1)医疗部、急诊科58、急诊抢救和会诊的相关制度(2.3.4.3C1)急诊科59、急救设备应急调配机制(2.3.5.1A)急诊科60、急诊医护人员技能培训与考核制度(2.3.5.3C2)医疗部、

8、急诊科6】、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程(2.4.1.1CI)医疗部62、医院住院、转诊部门间协调机制(2.4.1.1C2)医疗部63、患者入院、出院、转科、转院供应指导和各种便民措施(2.4.1.1C3)医疗部64、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程(2.4.1.1C4)医疗部65、为急诊患者供应合理、便捷的入院制度与流程(2.4.2.ICD医疗部66、危重患者应先行抢救的制度与流程(2.4.2.1C2)医疗部67、为特别患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院供应多种服务的便民措施2.4.2.2B)医疗部68.双向转诊制度与流程(2.4.3.1C1.)医疗

9、部69、改善实施双向转诊的措施(2.4.3.IBD医疗部70、出院患者健康教化相关制度(2.4.5.ICD医疗部71、出院患者随访、预约管理相关制度(2.4.5.1C2)医疗部72.基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施(2.5.1.1CI)医保科73、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度(C2)医保科74、保障患者合法权益的相关制度(2.6.1.1CI)医疗部75、爱护患者隐私权的相关制度和详细措施2.6.4.ICD医疗部76、敬重民族习惯和宗教信仰的制度和详细措施(2.6.4.1C2)医疗部77、爱护患者合法权益的协调处置机制(2.6.4.1B2)医疗部78、保障患者合法权益督导、检查反馈

10、记录(2.6.4.1B3、A)医疗部 79、院长接待日制度(2.7.1.1.C1.院办 80、投诉管理制度及处理流程(2.7.1.1C4)院办 81、首诉负责制7.1.1.BD院办82、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程(2.7.1.2CI)医疗部83、投诉处理程序(2.7.2.1C3)院办84、平安管理、保洁管理措施(2.8.3.1C7)总务科85、执行无烟医疗机构标准(试行)及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的确定的安排和详细措施(2.8.5.1CD防保科86、禁止吸烟的宣扬教化安排(2.8.5.1C2)防保科87、落实创建“平安医院”九点要求详细措施(创建“平安医院”实施方案)

11、(2.8.6.1CD院办、防保科88、门诊就诊和住院患者的身份标识制度(30医疗部89、患者身份确认的制度、方法和核对程序(3.1.2.IO医疗部、护理部90、开具医嘱相关制度与规范(3.21.1.Q)医疗部、护理部91、模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程(3.2.1.1C2)医疗部、护理部92、紧急状况下执行口头医嘱的相关制度与流程(3.2.2.1CI)医疗部、护理部93、临床紧急值报告制度及流程(3.2.3.ICD医疗部、护理部94、手术患者术前打算的相关管理制度(33.1.1.C1.)医疗部、护理部95、手术部位识别标示相关制度与流程(3.3.2.ICD医疗部96、手术

12、院感风险评估表(3.32.1C3)医疗部、院感科97、手术平安核查与手术风险评估制度与流程(3.3.3.1CI)医疗部、护理部98、手卫生管理制度和实施规范(3.4.1.1.CD院感科99、特别药品的运用管理制度和程序(3.5.1.1.CD药剂科、护理部100、特别药品的存放区域、识别标记和贮存方法的相关规定(3.5.1.1C2)药剂科、护理部101、高浓度电解质、化疗药物等特别药品的存放区域、标识和贮存方法的规定(3.5.1.2CI)医疗部、护理部102、处方或用药医嘱转抄和执行的制度与核对程序(3.5.2.1CI)护理部103、药师审核处方或用药医嘱制度(3.5.2.1C2)药剂科、护理部

13、104、静脉用药调配与运用操作规范及输液反应应急预案(3.5.2.1C4)药剂科、护理部105、药品平安性监测制度(3.5.2.1BI)药剂科、护理部106、临床紧急值报告制度制度与工作流程(3.6.1.ICD医疗部、护理部107、防范患者跌倒、坠床的相关制度(3.7.1.1.CD护理部108、患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序(3.7.1.1C7)护理部109、患者跌倒、坠床等意外事务报告相关制度、处置预案与工作流程(3.7.2.IO护理部110、压疮风险评估与报告制度、工作流程(3.8.1.1C1)护理部I1.K压疮诊疗与护理规范(3.8.1.1C2)护理部112、预防压疮的护理规范及措施

14、(3.8.2.1CI)护理部 113、医疗平安(不良)事务的报告制度与流程(3.9.1.1.CI)医疗部 114、医疗平安(不良)事务主动报告激励机制(3.9.1.1.C1.)医疗部115、医疗平安信息分析报告(3.9.3.1CI)医疗部116、医务人员履行患者参加医疗平安活动责任和义务的相关规定(3.10.1.1.CI)医疗部、护理部117、邀请患者主动参加医疗平安管理的详细措施与流程(3.10.2.ICD医疗部118、医院质量管理组织(C1.)医疗部119、医院质量管理组织架构图(C2)医疗部120、医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案(C3)灰疗部121、科室质量与平安管理小组，质量与平

15、安管理工作安排，科室质量与平安管理制度(4.1.1.2C1、2、3)-各临床科室123、医疗质量管理及平安分析报告4.1.2.2C2)医疗部124、医疗、护理质量与平安管理工作安排与考核方案。(4.1.3.ICD医疗部、护理部125、医院多部门质量平安管理协调制度(4.1.3.1B3)医疗部126、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度(4.2.1.1CI)医疗部127、医疗质量管理考核体系和管理流程(4.2.1.1C2)医疗部128、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施(4.2.1.2CI)医疗部、护理部129、制度流程的管理规范(制定、市.核、批准、发布、作废流程)(4.2.2.1B2)院办130、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度(4.2.3.ICD医疗部、护理部131、医疗风险管理方案(4.2.4.ICD医疗部132、质量与平安管理目标教化培训安排(4.2.6.1CI)医疗部、护理部133、医疗质量限制、平安管理信息数据库(4.2.7.1)医疗部、网管科134、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序(