二甲医院评审标准及评价细则.docx

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1、（八）倡AW.a.(20)1.医Et信息化建设短划和专职管人员、经费保障、规章制度和掾作规程.2检查连院信息化建设炽划、年度支配和91算I立专职管人员和岗位职责.制定医院网络和计售机运用管理制度和施作短程.无规划扣0.5分,无演算扣0.5分，无专职管人员和岗位职责扣0.5分,无短聿制度和操作挺程扣0.5.2.依据卫生部医院信息系康基木功能牌苒的规定，濡足医BHr理和修床工作砥.他息系统能刖好、希、收集、中1、分析和反馈有关医院管理和修床佶息.2依卫生葬医院信息JKtt基本功能规茗的镇定进行检查.了解信息网络是否健全，是否足医院管、Ik床、护现、隙技等鼻门的窗求信息分析和反情是动态的,刚好俱进的

2、.医IK未建信总网络不得分，不完事依Ii状况适当扣分；不能,足管理一床、护理、医技等部门您要扣2分3.严格执行信息化的平安和保密制度，保障系及平安，爱护患者IW1.3检行是否JK跳平安、敷平安及皮指；检查信息系统主机房各项平安指Ifc状况；是否有防病毒、防火埴、入侵欺*答软件或，件设备,是否有数据备份、服务叁餐份和网络线路痴NtXh是否有应急指是否实行信息系统摄作权限分袋管理,是否有管理人员授权机制.没有独立的主机房扣1分I没有应念指一扣1分,没有防病毒、防火埴、入侵监等软件或硬件设备扣06分I没有效据备份、JK务外备份和网络线路备份指黛扣0.5分I未实行信息JK饿摊作权分CHr扣06分;没有

3、管建人员投权机制扣0.5分.各项措*不完善适当扣分.4.图书馆()管理般茶、符合鬟求.2现场考核、检查.无制度扣1分,服务不加蒋扣1分.6.修立病案并落实病案管现制度，病案按卫生源和省卫生厅般定进行管理.4按国家和省病历书写短范要求进行检查.检查1点1W病案管员会，定期探讨管理工作;翕案首页我完整无映用I运用ICD码，码得率少于1%.&记及索引完冬：Ir页诊断和手术螺作名蒿战苗IwfianftttiM度并做好朋控记录.Jf点中有一条达不到扣1分.项目内讦审标准检查方法只定结果扣分得分扣分由()三AW理(20)6.统计室管寝.各种蜕计、风必果纳田家和部震标擅，产格执行卫生厅的报表制.4医院跳计人

4、员仍偌具有国家认可的上岗证;精确、刚好、全面完成各项短定报表：必需用病案Ir页统计原始费料，保证疑计数福质十;主要修斯选算、cD*n,手术掾作码、论斯符合状况，确定确，各项统计数据录入计算机作无柒；从计算机网络通过挂号、收费，收集或计、各医师门性工作及工时数IWit全的职能科及临床科室反愦信息的制度.定期向医院Q导报送统计报表信息;每年度“年度簸计贵料汇.汇收集内咨丰富,有点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现I有健全的统计台楼，住院死亡筑人一览表，住BW救危病人一览表.住院手术病人一览表为必备台帐.1点1、6、8达不JHno.5分I襄点2达不到扣1.5分；寰点3、5、7达不到扣

5、1分I要点4达不到扣05分.7.建立电子病历及合理用计的JR或，W电子病历书写及管理般苒，符合卫生部电子病历基本熄范（2010）.3查看医院计葬机系跳，抽查10分电子病历.无电子病历管理加再扣2分,不符合卫生部标准襄求扣2分，有一份电子病历未按短范书写扣1分.（）财务管理（28分）1.医隰设置一个财务管理部门,并按工作项1?科学设会计岗位.医院的一切财务收文、核算必需纳入财务聂门疏一管现3查校医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，切位责任、分工合理、职责明确医Bwr无TJ收入归财务科维T9.无工作制度、工作人员分工不合中、职责不明一扣2分I医院一句收入未归财务科管题碎分.2

6、依据会计法、医院会计制度和联院财务制度及国。有关镇定、设置会计科目，立帐停、进行会计核算、M会计报衰及债权债务的铁算.4查贵科、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实.1点I0#计目设置是否符合短定，会计*号、会计报表是否符合信定;ft文标准有无制度要求I假行存款、现金按粉定管理、空白文事不出门I*务处理合法，不弄虚作假.发觉鼻虚作IR不，分，每违反一个要点扣1分.3.依*9（算法和财政部门SW管理的有知定，科学、合理、真实、完粤地制医院收支B1.算.井产格执行8（算.2充核医院防一年的财务M年、了解是否严格执向算.无财务调算，用款无支配扣2分.9目内容济审标准检姿方法判定结果扣分得分扣分事由（

7、）财务管理.（28分）4.医院建立财务管理和内部精短、内部隈M制度.加强医院成本核*,降低运行成本.4查核医Bwt一年的财务决算、财务分析报告I查医院成本核算工作方不符合要求扣2分.5.建立短范的蛆济活动决策机M和程序,大项目集体提讨后树定程序报Iit实行工大济事项Qt号负责制和责任迫先制.4查资料了解大项目报批程序.姓项目、大资金运用审批程序不到位扣2分6.建立医院奖金安井株合目标考核制度.3查医院有无奖金安排方案和ME合目标管理考核制度及实状况.无安排方案、违反裁定扣1分,不按安排方案分发奖金扣2分.7.医疗服务收费合理,无乱收费、另立收费项目等.5查门冷处方、病历，住院息看出院收费单（抽

8、查20份病历发觉1例乱收费扣5分.8.医院配务专职物价管理员,严格执行医疗收费标准，定丽IR检查.常用医疗JK务方目明码标价,设立门叁、住院价格信息查电，实行一日清单制供应查询.3善资料及实地考察.未JE备专职人员扣1分;未明码标价扣1分I未Ift立价格借查扣1分.（八）K.疗设备.*.理(15分)1.有相宜的医疗仪1设备管理保障超及、短章制度及人员职责.4段各科工作制度是否全，IfiA员岗位职贵是否明确.但纲、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分.2.立健全设冬、设越设证、招标、选购、保养、修理、更折和应用分析制度.4三3-5件（100万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的责科、报表、

9、报告.查修理记录.了解运用、修理、保养状况.大室设番管不到也运用、住I、保养不好，一件扣2分.3.依据大型医用设备配置管理方法的制定，合现配运用甲、乙类大81医疗设备.3抽查前二年购入100万元以上设备的挡案,了解此状况是否住购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分.4.有保障慢尔于完好状右的制度及短范，急救生命支持系或设备保持待用状寒，建立全IK直念AW4点查意救JK4E医疗改善完好状态及状况.现场发觉有:a救慢备运用不具或损坏状况扣2分.皿*讦审标准检查方法文定结果扣分得分扣分鼻由1.有后勤保障管理组i凡加章制度和人员岗位职责.后勤保律服务能SS持以病人为中心的I1.务理念，足医疗JK务流

10、程演要.水、气、电、物责供应等后勤保P1足EK赛运行，有节能评估方案和效果.3了解后勤为一床JR务的工作制度及执行状况,是否做到三通（水通、通、电通），不发生三水、电、漏气芯盘渣后勘员工的反A安装化状%钿冬齐全、保证医疗、抢救转送病人的演1洸衣管理符合短范要求，工衣和病衣、传染病人衣Ji分开洗,防止交叉6染.检查项目有一现达不到扣0.6分,无节依讦估方案和效果讦估扣1分.2.物责实行定管题有健全的选明、险收、A*、发放、报废等制度.2现场考察.了解状况.物贯管不健全.缺1项扣1分.3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资假取及运、财务结算等工作.2听汇报及现场考察.了解后勤成床

11、支持中心的工作状况.未立后勤保障系俄成床支持中心扣2分I不建全扣1分.（八）A务管理(20分)4为员工供应餐的R务,悔作养分富为者供戌养分配餐和治疗快会制作尿务,滴足遇者治疗3W，保证饮食卫生平安.治疗饮食须依IR养分医部制订创tf作.并按爻养分科盟、指导.住院病人IMf率70%,治疗*t就餐率N80%,息始足率为80%.3（MWS调行了解养分食直开及养分治疗饮食种类及质状况I三场了解养分科（宣）介入Jtt鲁指导状况，查养分科（JDIHMt记台屐及信息反馈结果记录：职工21病人食It的食品卫生平安等是否符合要求1充登记本及向卷1E.治疗被食相粪不能，足整床要、制作质重不符合要求扣2分I养分科的

12、监，结果未引起医院在关职能部门祝、没有刚好有效如扣2分；It量祟制量和IUFt*达标,每项扣1分I一项不符合国家食品平安法不得分.5.医疗废物和污水处理符合BB*细定.3索医疗废物处理是否符合医疗废物管条例,污水处J1.是否符合环保源门、购部门畏求.查环保、痍拄部门定期检IM的相关费*.污水处事达不到要求扣3分,污物处至达不到央求扣3分.6.平安保卫W全，制度完,人员、设备、设首跳足要求.2查费科了解平安保卫&IR及相关制度是否健全.但织不健全、制度不落实扣2分.7医曲境整齐、宁、平安，化、清洁卫生好，有卫生检查、评比T度，有专人A.2点检查:院内无乱搭、乱、乱堆放杂*h车、自行车按制定停放I

13、院区内标记清,病区内设有宁暂、引的标记.有产格的探视制度I医院环境清洁卫生，微化占地面积30%以上.有一项达不到扣1分.&各类工勤人员爻劳及海门或专业协会相关学向培训.3抽查10名工勤人员的相关学问培调证书无培训证书者每一人扣0.5分.二、医疗质量管理（260分）目内讦审标准4HI检森方法文定结果扣分得分扣分事由1.医疗庾公管,体系听汇报、查支配、实一方案三a有关资料：要点到项中，有1项达不到扣0.5分.（1）MK,科二级质代管理体系,院长作为医疗期景管理第一责任人，定期专探讨医疗黄丝和医疗平安工作，科主任全面负责科室的质管理工作.2：rim、科二级康量中体素及质拄网络旭纲状况.EE务科、质拄

14、料、拧理N的函及人员配善状况，工作制度，相互协作状况.业务院长对医院医疗项猫管理工作是否给火、线.是否有定M不定期召开相关会议探讨酸疗质猫、医疗平安等付有无定期到修床检查、督促、处理医疗网量相关工大忖J（查会谀记录）发生*大医疗事故或医疗纠蛤时，院长育无及指导如记录）6潮看了解料主的冰科医疗质H理的方法及科鬣质控小Ig成员及朋量HI的状况.麽疗质重管理职能部门蛆第实全面质十管理,指导、检查、考生和评侪及猫管现工作.严格歌管，定期分析，刚好反愫、落实整改.建立多部门朋H理怖一机M.2EK务科、及拄科、医院感染科、n播办公室、护理Er否定期开发活动,对医疗、护、医技、血、药品、病案部门进行质:做化，监、检查、提出挣发改进制对医务科、朋拄科、护理部、M科、门线办公室职责不弱或工作不到位，发堂向题无整