2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识（全文）.docx

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1、2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识(全文)摘要:随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(C1.CAo)在临床上越来越常见(I伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视.但是,目前临床上对于C1.CAo尚缺乏统一的评估和治疗方案。该专家共识对CICAO相关的最新临床研究进行总结,并结合国内相关领域专家的临床实践经脸,对CICAO患者的评估、治疗及围手术期管理提出r针对性意见,以期进一步规范临床诊疗流程,提高国内神经病学医师对CICAO患者的诊治水平。颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和

2、短暂性脑缺血发作(T1.A)占颅内缺血事件总数的10%15%1.,是造成缺血性卒中的主要原因之一.临床匕通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronicinterna1.carotidarteryocc1.usion,C1.CAO)2,该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关.对于部分症状性C1.CAo患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险3。此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视4.随着我国老年人口的不断增加及临床诊疗技术的进步,CICAO在临床上越来越常见。但是

3、国内外对于C1.CAo的评估和治疗尚缺乏统一的方案。近年来,随着最新研究结果的报道、影像学技术的进步及介入理念的更新,CICAO患者的临床诊疗有了许多新的变化。笔者通过更习近年来最新的文献资料,结合国内相关领域专家的临床实践经触,对CICAO患者的评估、治疗及国手术期管理方案进行归纳总结,并提出针对性意见和建议,以期进一步提高国内神经病学医师对CICAO患者的临床诊治水平.1方法1.1 共识范围适用人群和目标用户本共识的适用人群为临床上怀疑或确诊为CICAe）的患者,目标用户为从事缺血性脑血管病基础和临床研究的医务工作者。1.2 共识工作组共识工作组成员来自中国医师协会神经介入专业委员会缺血性

4、脑血管病学组。1.3 证据质量评价与推荐意见形成共识工作组通过MCd1.ine、中国知网数据库对颈动脉闭塞的相关文献进行检索,并对纳入的文献进行证据质侬评价和分级。本共识的证据级别和推荐等级参考中国顽内未破裂动脉瘤诊疗指南2021、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018及未破裂耀内动脉痛患者管理指南:美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南7的格式确定.见表1,表2。推荐强度所使用的表达方式司：I级推荐,即应该、建议、推荐、能够获益、有用、有效;11级推荐,即很可能获益或有用或有效、倾向于、可以、适合;m级推荐,即存在可能、可以考虑、可能适合、有可能获益或有用或有效、不定获益或有用或有效

5、、有待证实、尚未证实;IV级推荐,即无用、无效、无益、不可、不能、不应、不建议、不推荐、可能有害。2CICAO的流行病学特征及自然病史由于很多患者无症状,CICAO真实的流行病学特征尚不清楚.美国白种人中症状性颈内动脉闭塞发病率为6/10万,据此推算美国每年可能有15000-20000例脑缺血性事件由颈内动脉闭塞引起.意大利一项研究对1433例存在脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经功能症状患者的头颈部血管检杳结果进行分析,结果显示,存在颈内动脉闭塞的患者共41例,占2.9%,其中症状性19例,无症状性22例9。我国一项多中心注册研究纳入2015年7月至2016年5月20家医疗机构共

6、9346例缺血性卒中入院治疗患者,存在颈内动脉闭塞者共290例,占3.1%(10CICAO患者的血流动力学可能正常,也可能受损,主要取决于共恻支循环代偿是否充分20,同侧颈内动脉闭塞后,血流代偿主要来自前交通动脉、后交通动脉、软脑膜吻合支和包括眼动脉在内的颈外动脉21).在代偿充足的情况卜,闭塞侧脑组织可维持正常的灌注压力和生理功能;但如果代偿不足,在闭塞侧脑组织灌注压力减低的情况下,人体将启用脑血管储备功能(CerebroVaSCUIarreservecapacity,CVRC)22,以尽量维持正常的生理需求。CVRC定义为在生理或病理刺激下,脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩(B

7、ayIiSS效应)以维持脑血流稳定的能力23。当颈内动脉闭塞导致同侧供血区域血流啾减少,脑灌注压轻度降低时,脑小动脉和毛细血管可通过自身调节性舒张降低缺血区域的灌注阻力，使脑血流肽(cerebra1.b1.oodf1.ow,CBF)和摄辄分数(oxygenextractionfraction,OEF)保持正常,以维持脑蛆织正常的生理功能22,此时闭塞恻脑组织发生缺血事件的风险较低24.但当脑灌注压进一步降低时,脑血管自身调节功能失代偿,CBF开始降低,脑蛆织OEF增加,脑组织从血液中更大程度地摄取叙以维持代谢,此时闭塞侧脑组织发生缺血事件的风险明显升高25-26。Grubb等应用正电子发射体层

8、摄影(PET)测肘OEF值,并依此将81例症状性颈内动脉闭塞患者分为伴QEF值升高且其同侧与对侧的比值113)与不伴(OEF值正常)11期血流动力学衰竭两组,经过31.5个月的中位随访时间后,伴II期血流动力学衰竭组患者同侧缺血性卒中发生率高达28.2%,而不伴11期血流动力学衰竭蛆患者仅为4.8%颈动脉或大脑中动脉闭塞手术研究（Carotidormidd1.ecerebra1.arteryocc1.usionsurgerystudy,CMOSS）将通过CT灌注成像获得的平均通过时间4s且相对CBF（症状他与非症状侧的比值）0.95作为患者的纳入标准,但2年随访后药物治疗组终点事件（随机分蛆后

9、30d内发生任何卒中或死亡,或30d至2年发生同侧缺血性卒中）发生率仅为11.6%,明显低于颈动脉闭塞手术研究（CarOtidocc1.usionsurgerystudy,CoSS）的22.7%,且与药物治疗组相比,血管旁路移植术治疗组并未获益27。该研究结果表明,该纳入标准并未筛选出卒中豆发的高危人群,未来应通过对血流动力学指标的进一步研究明确真正的卒中复发高危人群。推荐意见：伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者再发缺血性卒中的风险较高（A级证据，I级推荐）。5临床表现及相关机制5.1 耀内缺血事件CICAO患者颅内缺血事件的发生与侧支循环代偿是否充分密切相关。恻支循环代偿充分时,患

10、者可表现为完全无症状28,或仅表现为非特异性头痛;侧支循环代偿不充分时,闭塞侧大脑半球可反复发作TIA,轻微或严重缺血性卒中。CICAO导致的颅内缺血事件分为三种类型:TIA、分水岭区脑梗死及脑拴塞22.T1.A通常提示脑灌注压减低,可反复发作.伴脑梗死的CICAo患者中发生分水岭区脑梗死者约占40%29,考虑主要与血流动力学障碍相关3,30.脑栓塞是C1.CAO患者发生缺血事件的另一重要机制,但引起脑拴塞的栓子来源尚未明确。有研究认为,栓子主要来自于颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落31,但也有研究表明,对侧病变的颈动脉栓子通过颅内开放的侧支通路栓塞也是重要原因32。5.2 认知功

11、能障碍研究表明,CICAO造成的K期慢性缺血可通过干扰类淋巴通路清除淀粉样蛋白、促进炎症介质形成、反复发生皮质及皮质下微梗死等多种机制影响脑部结构,从而导致认知功能障碍甚至痴呆的发生33-34。Oudeman等系统回顾了4项前瞻性研究的数据,结果显示,超过50%的C1.CAO患者伴有认知功能损害,且该损害可累及记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域.痴呆及认知功能障碍在症状性CICAO患者中发生率更高,一项对73例C1.CAo患者的随访研究结果表明,既往发生轻度脑梗死的C1.CAo患者中存在认知功能障碍的比例高达70%35认知功能障碍可造成患者的生活质垃明显卜.降,发生事故、创伤、

12、感染等非心脑血管疾病事件的风险增加,病死率升高36.现阶段,临床上对于CICAO患者的评估和治疗主要圉绕缺血性卒中的预防,而对脑组织K期慢性缺血所致的认知功能障碍尚未给予足够的重视。推荐意见：认知功能障碍在CICAO患者中发生率较高，可对患者的生活质成及身心健康造成严而影响，给家庭和社会带来沉重负担，临床工作中应加强对CICAO患者认知功能的评估及干预（B级证据，n级推荐）6临床评估CICAO患者的临床评估包括临床症状学、认知功能和脑组织影像学评估,对其进行临床评估在药物或血运重建治疗决策的制定、过程的监测及效果的评价等方面均有重要作用。6.1 临床症状学症状性CICAO定义为既往12个月内发

13、生过同侧颈内动脉闭塞相关的缺血性卒中、TIA或一过性单眼黑朦中的一项或多项;仅有头晕或头痛的患者视为无症状27,对于伴有明显血流动力学障碍的患者,即使在最佳内科治疗下,TIA或缺血性卒中仍可能反复发作。6.2 认知功能神经心理评估仍是目前临床上识别和诊断血管性认知功能障碍的主要方法,也是观察疗效和转归的重耍工具137,其中最常用的早期筛查和整体认知评估量表包括简易精神状态检查(mini-menta1.stateexamination,MMSE)Gt表和蒙特利尔认知评估(Montrea1.cognitiveassessment,MOCA)M表,其他多维度认知量表体系包括记忆、注意、执行功能与反应

14、速度、语言及视空间功能等36。近年来,有研究对超声血流动力学38、MR结构成像39及MR波谱成像39-40等对慢性缺血患者认知功能障碍的诊断和评估价值进行了探讨,但这些研究的结论均受限于单中心、小样本的局限,尚未广泛应用于临床。推荐意见：(1)建议采用MoCA或MMSE量表对所有CICAO患者进行筛杳和整体认知功能评估,若患者存在可疑认知功能障碍,则应进行完整的神经心理学评估,至少应包括注意或执行功能、记忆、语言及视空间功能等四个核心认知域(C级证据,II级推荐)。多模态影像学对CICAo患者认知功能障碍的诊断和评估价值尚未明确,仍有待于进一步探讨(C级证据,U1.级推荐)6.3脑组织影像学脑

15、组织影像学评价是脑血管相关疾病的常规检查,可用于鉴别卒中类型、推测脑梗死发生机制并判断发病时间等。MR是评估脑组织的首选方法,其常规序列包括T1.加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复（F1.A1.R）序列、扩散加权成像（DWD及磁檄感加权成像等。结合脑梗死患者的病史,DWI图像上的高信号一般提示处于急性期,根据梗死病灶的信号强度及表观扩散系数值可大致判断脑梗死的时相41,有助于选择脑血运重建的干预时机。此外,根据MRI上梗死部位和分布还可大致推测CICAO患者缺血性卒中的发生机制,如动脉-动脉栓塞、内外分水岭区脑梗死及混合机制41。脑梗死的机制不同,其适合的治疗方式及获益可能不同。研究显示

16、,分水岭区脑梗死提示患者存在病变血管区域的低灌注42.推荐意见：（1）症状性CICAO患者应常规行MR平扫检查,以对脑组织情况进行评估;如果存在MR扫描禁忌证,可行CT平扫代替（B级证据,U级推荐）.MR检杳可帮助推测C1.CAo患者缺血性卒中的发病时间及发病机制,有助于治疗方式及时机的选择（D级证据,11级推荐）。6.4 闭塞血管的管腔与管壁评价颈动脉超声是诊断C1.CAO的便捷、快速、可重复的影像学手段,能提供如颈内动脉起始处斑块、纤维帽破裂、斑块内出血、钙化及夹层内膜瓣等诸多重要信息43,还能发现闭塞管腔远端的血栓,从而为判断闭塞原因和制定治疗策略提供依据,为血运重建治疗提供实时的指导.CT血管成像(CTA)除能为CICAO患者做出初步诊断外