2024心脏骤停后高质量目标温度管理专家共识要点(全文).docx
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1、2024心脏骤停后高质显H标温度管理专家共识要点(全文)心脏骤停(CardiaCarrest,CA)是全球主要死亡原因之一,院外心脏骤停(out-of-hospita1.cardiacarrest,OHCA)的年发病率在10万人中为30.0-97.1(J(1.o我国OHCA患者每年超过百万,但出院存活率和良好神经功能预后的比例极低2oCA后脑损伤是导致死亡和长期残疾的关键因素。目标温度管理(targetedtemperaturemanagement,TTM)是当前国际指南中唯被推荐的具有神经保护效果的干预措施4o尽管目标温度的选择在TTM治疗过程中一直存在争议,但最新的证据表明,高质量的TTM
2、治疗对于改善CA患者的预后至关重要J51o高质玻的TTM不仅关注降温和维持阶段,还包括目标温度的选择、复温和维持正常体温等。CA作为一种异质性疾病,具有不同的损伤类型及发病机制6)o鉴于CA患者的损伤程度存在个体差异,个体化的TTM治疗显得尤为关键,因此,在实施高质盘的TTM过程中,筋要对患者进行病情严重程度评估。必于这一评估,为患者设定合适的目标温度,并制定相应的治疗方案。同时,对可能出现的并发症进行积极的预防和处理,以确保治疗过程的安全性和方效性。2016年发布心脏躲停后目标温度管理专家共识后,至今关于TTM的高质晶临床研究乂陆续发表7o基于以上考虑,本文旨在总结最新的临床研究证据,优化T
3、TM治疗流程,制定专家共识,以期为临床实践提供指导,改善CA患者的神经功能预后。2022年国际复苏联合会(I1.eC)R)用“温度控制”取代了“TTM”,本共识为了便于理解,将继续采用术语“TTM,本共识由中国急诊目标温度管理项目协作组、北京医学会急诊分会、京津冀急诊急救联盟、中国医学救援协会心肺复苏分会、海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会成立了共识编写组,共同制定了心脏躲停后高质量目标温度管理专家共识(2024)。共识的制订方法采用共识会议法,过程包括题目的选定和申请,成立编写小组,提出关键问题,系统检索相关文献,撰写专家共识初稿。初稿由共识编写组专家函审,修订稿由专家讨论会确定终稿,再次
4、提交共识编写组专家审核定稿,最终专家组成员得出一致性程度较高的推荐意见。1高质量TTM的定义TTM是一种“集束化”的治疗干预手段,其包括低温诱导、温度维持及复温等三个阶段。高质砧TTM是强调在整个治疗过程中进行持续的动态评估、诊断和干预,以确保治疗的连贯件.和有效性。同时,及时识别并处理可能出现的并发症,从而优化TTM的各个环节,更好的改善患者预后。2 TTM的启动时机2023年美国心脏协会(AHA)发布的心肺复苏和心血管急救指南推荐,在CA成人患者自主循环恢复后若仍处于昏迷状态,应进行目标温度管理(TTM)治疗41o然而,该指南并未具体说明TTM的启动时机。研究表明,心肺复苏后迅速启动TTM
5、有助于减轻再魂注损伤,旦每延迟Ih启动TTM,患者的死亡风险可能增加约20%8o尽管早期降温策略在理论上具有优势,但一些随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)发现,无论是院前还是心肺复苏过程中使用冰盐水快速诱导低温,均未能改善患者的结局,反而可能增加患者发生再停搏或肺水肿的风险9-101o此外,尽管经鼻冷却装置能显著缩短达到目标温度的时间,但对患者的神经功能琼后及存活率并无显著影响11。考虑到CA患者的异质性和需要进行“集束化”治疗的特点,院前环境下的研究很难揭示TTM的潜在益处。然而,2019年发表在美国心脏协会杂志(JAHA)的研究指出,如果从抵达
6、医院到TTM启动的时间控制在122min以内,对于可电击心律的CA患者,其存活率有显著提高12o推荐意见1:对于自主循环恢复后仍昏迷的CA患者,建议尽快启动TTM治疗。目前院外启动TTM的证据尚不充分,但.不推荐选择冰液体作为降温策略C3 TTM的目标温度在实施TTM治疗前,首先需要确定合适的目标温度。TTM的目标温度是指患者的核心体温,通常通过膀胱、食道或血管内温度测量获得。由于直肠温度测试可能会有延迟,因此不推荐使用直肠探头作为核心温度的监测方式13o为了保证温度控制的稳定性和精确性,建议对所有CA患者进行持续的核心温度监测。根据2023年美国AHA指南,推荐将接受TTM治疗的患者的核心温
7、度控制在3237.50C4o在32375C间哪个目标温度更有效一直存在争议。两项发表在新英格丝杂志的RCT研究发现,对于心源性院外CA昏迷患者,与360C或V37.50C的TTM相比,目标温度为33C的TTM并没有改善出院生存率和神经功能预后14-15o2019年新英格兰杂志发表的项比较了33CTTM和37CTTM对伴有不可除颜心律ROSC后昏迷患者的影响,发现33CTTM患者90d有良好神经功能预后的存活率显著高于37CTTM患者16)0CA作为一种异质性疾病,具有不同的损伤类型和发病机制,以及不同程度的缺轨缺血性脑损伤,对所有CA患者设定统的目标温度可能并不适宜。一项纳入6925例CA患者
8、的临床研究,通过改良心脏骤停医院预后(mCAHP)评分将患者进行严重程度分级,结果发现轻度与重度的CA患者接受TTM(H标温度3236C)治疗明显获益,而中度的CA患者获益不明显17U另一项纳入1319名CA患者的临床研究发现,轻-中度的CA患者接受TTM目标温度为36C获益明显,而重度CA患者接受目标温度为33C获益更大18。在临床实践中,对于CA后昏迷患者的治疗策暗,特别是TTM的实施,需要综合考虑多种因素。一种有效的方法是对患者进行病情严重程度的分级,这可以通过评估其生理参数、生物标志物等来进行。此外,脑多模态评估,包括但不限于脑电图(EEG)、磁共振成像(MR1.)和脑血流监测,可以提
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