2024急性暴发性心肌炎的诊治进展要点（全文）.docx

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1、2024急性暴发性心肌炎的诊治进展要点(全文)暴发性心肌炎(FUIminantmyOcarditiS,FM)是一种特殊类型的、严重的心脏炎症性疾病。作为一种急性弥漫性炎症性心肌疾病，其起病急骤，痛情进展迅速，患者在短时间内出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能哀竭，死亡风险极高C根据2024年中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南统计，在中国年龄14岁的成年人中FM每年发病人数约为35万。近年来，随着治疗措施的改进，FM的病死率从50%以上下降到5%以下。目前对于该疾病的发病机制的了解仍然有眼，其快速恶化的特点导致难以在早期获得明确诊断，导致误诊率增高和延迟诊断。本文聚

2、焦于FM在病因、病理生理机制、病理分类、临床表现、早期识别和诊断、治疗和预后上的最新研究现状，为改善FM患者的心功能提供新的视角和思路.1痛因FM的确切病因及病理机制目前不明，但研究显示病原体引起的感染是促进FM的发展中主要因素，非感染因素包括过敏、自身免疫疾病和药物毒性等导致的FM呈逐年增加的趋势。1.1 病原体感染病毒、细菌、螺旋体和真菌等病原体均可诱发感染，最常见的是病毒，包括肠道病毒(特别是柯萨奇B病毒)、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等。些通常感染非心脏器官的病毒，如人类免疫缺陷病毒也可诱发FM0此外还发现人类聚乙二醛病毒(4%)、人类内源性逆转录病毒K(100%)诱导的FM

3、,提示诱导FM发生的病毒其构成的复杂性C病毒感染诱发的FM可通过实时聚合施捱反应或原位杂交技术在心内膜心肌活检样本和血清中检测出病毒核酸的存在。除病毒外，细菌如结核分枝杆的、脑膜炎奈瑟菌或原生动物如恶性疟原虫、弓形虫等均可诱发FM,在心脏功能迅速恶化的患者中应特别注意此类感染。1.2 自身免疫性疾病H身免疫性疾病是诱导FM发生的重要因索C研究显示系统性红斑狼疮、风湿病、硬皮病和干燥综合征均可诱发FMc通常情况下，心肌细胞上表达的程序性死亡配体-I(PrOgrammeddeathHgand-1,PD-1.I)与程序性死亡受体-1(Programmeddeathreceptor-1,PD-I)结合

4、后可抑制效应T细胞的活化，使得心脏免受特异性T细胞的攻击。然而H身免疫性疾病打破体内免疫稳态平衡，使得自身抗原暴露于免疫系统，并错误的激活心肌细胞毒性T细胞，主要为CD3+/CD8+T细胞以及巨噬细胞，以心肌细胞为目标，造成严重的心肌损害。1.3 药物毒性许多药物，特别是化疗药物和某些天然衍生物对心肌细胞存在毒性。例如,检杳点抑制剂相关心肌梗死发生率逐渐增加，检杳点抑制剂作为晚期恶性肿师治疗的主要手段之近年来研究发现其应用会诱导自身细胞毒性免疫细胞的形成，导致心脏中CD3+CD8+T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的积聚，攻击心肌细胞由检查点抑制剂诱发心脏副作用发生率达25%,甚至更高。在化疗过程中

5、的患者出现心脏功能恶化，应警惕FM。2病理生理机制FM其心肌损伤和功能障得的病理生理包括病毒的直接损伤和免疫反应及细胞因子引起的继发损伤。在新生儿中直接损伤更多见，而免疫源性损伤是成人的主要因素。2.1 细胞因子风暴免疫反应失调在FM的发生发展中发挥关键作用。病原体感染通过剌激免疫反应，导致疾病迅速发展。在FM患者的心内膜活检样本中发现，坏死心肌组织中存在大盘免疫细胞浸润，其中大多数浸润细胞是T淋巴细胞、巨噬细胞，B淋巴细胞少见。同样地，淋巴细胞心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎和巨细胞心肌炎是免疫紊乱的结果。不同的免疫细胞（例如中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞）分泌失调的细胞因子，介导FM早期阶段的

6、免疫系统紊乱。病毒、细菌以及真菌等多种病原体可以触发细胞因子风暴、细胞外病原体通过诱导细胞因子改变，与受体（如ToII样受体）结合发挥效应，刺激细胞内下游信号转导，调控胞内转录因子表达进而影响细胞反应。如经典的炎症信号通路NF-B.MAPK信号被激活进步剌激细胞因子表达，影响心肌收缩和电转导信号，诱发FM。2.2 心肌收缩障碍FM患者常伴行血液循环受损和难治性心源性休克，需要机械循环支持。超声心动图检测到FM发展过程中的心肌收缩异常，包括大面积心室壁运动功能减退和室壁水肿。一方面，细胞因子通过降低心肌收缩强度和速度，影响心肌功能；另方面，痛原体通过释放靶向肌酸蛋白的醐（如蛋白醉或胶原的）诱导心

7、肌损伤。的诱导的肌钙蛋白和抗肌萎缩蛋白等肌方蛋白的降解会直接破坏肌打的正常结构并导致心肌丝断裂，心肌将血液泵入循环的能力显.著降低。此外，病原体已被证明可以激活不同的细胞死亡途役,包括细胞凋亡，坏死、焦亡、和坏死性凋亡诱导心肌坏死，心肌细胞死亡的增加将进一步引发炎症反应和自身抗原的暴露，可能诱导自身免疫性心肌病的发生。2.3 心脏电活动异常和心律失常心律失常在FM中很常见，是预后不良的标志。细胞因子风暴通过调节钙/钙调蛋白依赖性蛋白激幅干扰钙信号转导，抑制心肌细胞收缩，导致心律失常。I1.-I促进肌浆网释放钙，引起细胞内钙超载并加剧激发-收缩偶求过程。心肌细胞中钙信号通路的失调和免疫细胞的浸涧

8、是心律失常发展的重要因素。3病理分类对于FM进行病理分类有利于为疾病治疗及预后提供指导。细胞浸润是FM的主要病理改变，根据浸涧细胞的类型，可将FM分为淋巴细胞性心肌炎、嗜酸性心肌炎和巨细胞性心肌炎（图】）。淋巴细胞性心肌炎的苏木精伊红染色下显示为大量的淋巴细胞浸涧，提示感染，尤其是病毒感染。嗜酸性粒细胞浸润提示过敏、寄生虫感染或伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状综合征（DRESS综合征）的药物反应；巨细胞的形成通常与自身免疫性疾病或结节病有关C病理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不成严格对应关系。3.1 淋巴细胞性心肌炎淋巴细胞性心肌炎的特征是存在单核细胞浸涧和左心室功能障碍。作为一种心脏炎症性疾

9、病，病毒感染是淋巴细胞性心肌炎最常见的原因，发生在30%40%的患者中，临床可以表现为亚临床、亚急性、急性和暴发性形式。及时诊断对于治疗至关重要，淋巴细胞性心肌炎的预后优于非特异性组织学发现或巨细胞心肌炎。3.2 嗜酸性心肌炎急性坏死性心肌炎作为罕见的嗜酸性心肌炎，好发于成人和16岁以下的青少年。临床表现为暴发性心力衰竭或心脏骤停，心室血拴形成和动脉栓塞好发，病死率或移植率高达50%,症状平均持续时间为4d。最常见的原因是药物过敏，最常见的症状是新发的双心室心力衰竭，伴有快速的血流动力学恶化，需要使用强心剂或机械循环支持(mechanica1.circu1.atorysupport,MCS)0

10、在少数病例中，会出现提示药物相关皮肤反应的皮疹。病理学上表现为嗜酸性粒细胞脱粒后，含有主要碱性蛋白的嗜酸性颗粒沉积在心肌组织上，心肌显示大面积嗜酸性心肌和大面积单核细胞浸涧，炎症、心肌坏死和微血管血栓形成C3.3 巨细胞心肌炎心脏结节病是一种特殊的FM病理类型，十分罕见，其发病率与遗传背景密切相关，年轻人和中年人好发。最常见的表现是急性心力衰竭，并发室性心律失常和进行性血流动力学恶化，少数会进展为特发性完全性心脏传导阻滞。多达25%的巨细胞心肌炎患者有其他自身免疫性疾病病史。巨细胞心肌炎的病理学标准是弥漫性或多灶性炎性浸涧，由淋巴细胞和多核巨细胞组成，伴有肌细胞损伤。4临床表现发病初期并无明显

11、症状，很多患者仅有轻微发热、乏力、食欲明显诚退、轻微腹泻等症状，这些症状可持续35d甚至更长时间。FM的前驱症状难以与件通感冒区别开来，但其临床进展快，病情在前驱症状出现2周内迅速恶化，有的可在2或3d内发生。此时患者可能因气喘、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状就诊。部分患者可迅速出现血流动力学功能障碍和循环不稳定，表现为血压急剧卜.降，血管活性药物难以维持，需要机械循环支持，多器官衰竭多见。5早期识别与诊断FM的初步诊断主要基于患者观察到的临床症状，与普通病毒性心肌炎在组织学和病理学上并无显著差异，因此FM被认为是一种临床诊断，而非病理或病理生理诊断。般认为，当

12、急性心肌炎起病急、进展急剧，患者出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，必须使用正性肌力药物和血管活性药物或机械循环辅助装置才能维持或挽救生命的情况，可称为FM3发烧、心悸、喉咙痛、晕厥和心律失常等体征和症状可能是FM常见但非特异性的前驱体征。诊断FM应满足以卜.标准：（1）2周内快速出现严重心力衰竭症状（EF%快速恶化或新发传导阻滞）；（2）上呼吸道或胃肠道病毒感染的前驱症状；（3）血流动力学损害的快速发展，需要大剂址的正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，甚至MCS装置；（4）心血管磁共振成像（CardiOVaSCUIarmagnetiCreSOnanCe,CMR）或心内膜心肌活检（endom

13、yocardia1.biopsy,EMB）证实的心肌炎；（5）排除其他心脏疾病，特别是急性缺血性心肌病或冠状动脉疾病。一旦既往健康个体或非心脏病患者出现快速心力衰弱，需要充分考虑FM的可能性。当有FM疑似患者入院时，应进行常规检查，包括体格检查、血液生化、12导联心电图和紧急超声心动图。体格检杳可能有心力衰竭体征，包括血压下降、心率加快和心音明显减弱，通常伴有奔马律，伴或不伴呼吸急促。在有条件的情况下，应尽早从临床、病理和病因三个方面对于FM进行诊断。5.1 心电图检杳心电图对诊断FM具有高度敏感性，但亦特异.因此，建议短期内重复进行心电图检查并比较差异。窦性心动过速是最常见的表现，如果心电图

14、显示心律失常或心动过速伴窦性心律，左束支传导阻滞、QRS波幅降低、室性早搏和室性心动过速提示疾病进展。肢体导联电压降低，特别是胸前导联电压降低，是心肌弥漫性严重损伤的征象C部分患者的心电图表现与典型的急性心肌梗死相似，如导联特异性弓形ST段抬高。心电图变化瞬息万变，指南建议所有FM患者均应接受Ho1.ter监测.5.2 实验室检查常规血液检查可能显示中性粒细胞或淋巴细胞升高，提示存在感染，中性粒细胞持续降低提示预后不良。可采取病毒血清学检测，但检测阴性结果并不能排除病毒感染可能。与通过活检获得的心内膜心肌组织进行的病毒基因组聚合酶性反应相比，常规病毒血清学检杳的敏感性和特异性不足。宏基因组测序

15、和随基因测序可能有助于病原体的识别。心肌损伤标志物，如心肌筋和肌钙蛋白I(CardiaCtrOPOnin1.CTn1.)或肌钙蛋白T(cardiactroponinT,cTnT),以及NT-ProBNP可进一步解损伤和心功能不全，但急性冠脉疾病也可能引起上述指标升高。区分FM和急性冠状动脉疾病至关重要，其治疗方案完全不同，可考虑急诊血管造影进一步甄别。血清CTn1.可成为心肌炎早期有用的诊断工具C在386名患才心肌炎的队列中，所方386例患者(100%)均发现CTn1.升高；385例患者(99%)的红细胞沉降率或C反应蛋白值异常。陵访中，发生和未发生不良心脏事件患者的生物标志物升高水平相似。利

16、钠肽通常会升高，可能有助于预后判断。评估血清CTn、红细胞沉降率和C反应蛋白，可以协助心肌炎的诊断。然而，正常的红细胞沉降率和C反应蛋白水平并不能排除心肌炎。可溶性生长刺激表达基因2(So1.ub1.esuppressionoftumorigenicity2,sST2)用于鉴别FM和非暴发性心肌炎甚至比NT-ProBNP和CTnI更敏感,5.3 心内膜心肌活检EMB是诊断FM的金标准，有助于FM的病理分类。近年来，接受EMB诊断FM的患者比率有所增加。随着现代分子生物学技术的进步，如RT-PCR、ISH或NGS,EMB样本可能提供有关FM的关键信息C有经验的操作人员操作EMB的不R反应的发生率25%EMB相关并发症大多不致命，包括三尖海反流、短暂性右束支传导阻滞和短暂性心律失常;危及生命的并发症包括心室穿孔和相关的心包填塞。心脏的炎症浸润可能不均匀，因此EMB可能会产生假阴性结果,采集45个甚至更多的EM