2024急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议要点（全文）.docx

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1、2024急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议要点(全文)前肺超声近年来发展迅速，由重症医学专业率先应用肺超声技术作为重症监护病房患者床旁诊断与评估的影像学工具，在国内外已有多年实践经验C近10年来，中国重症超声研究组(CCUSG)将重症超声技术与重症医学理念深度融合，制定系列指南共识、操作规范和诊治流程1,极大推动了我国重症超声技术的发展。在重症病房外，普通病房突发呼吸困难患者仍不少见，其早期快速诊治是临床难题超声医师开展床旁肺超声检查是种针对多学科、多专业疑难杂症快速诊断的有效措施，极大提升r对急性呼吸循环衰竭患者的诊治效率，为临床抢救提供指导方向。鉴于目前肺超声检杳方法、诊断思路与报告书

2、写尚未在超声专业内形成普遍共识，为进一步推动该技术的完善，河北省医学会超声分会、河北省医师协会超声医师分会、河北省超声医学质般管理与控制中心和河北省预防医学会超声专业委员会在整合国内外相关文献及多年实践经验基础上，征求国内专家意见，形成本建议。第一部分肺超声检查基础1. I探头选择使用四阵探头(15MHz)扫查深层肺组织,使用高频线阵探头(3IoMHZ)1.2体位检查前胸壁、侧胸壁肺区建议平卧位（床头高度。30）,检查背部肺区建议坐位或侧卧位。无法改变体位的危重患者，取平卧位，将探头置于两恻腋后线位置并尽可能压低，最大程度扫查背部区域14-61。1.3扫查手法采取纵切和横切交替打杳，探头声束需

3、垂直于胸壁，以获取清晰胸膜线图像作为判读肺超声征象标准。1. 4分区为兼顾检杳全面性和时效性，建议采用十二分区法3,17。将单侧胸壁以胸骨旁线、腋前线、腋后线和脊柱旁线作为纵轴，以乳头水平为横轴，双侧胸壁共12个区域，依次记为右肺前胸曜上区（RI区）及下区（R2区）、侧胸壁上区（R3区）及卜区（R4区）、背部上区（R5区）及卜区（R6区）；左肺前胸壁上区（1.1.区）及下区（1.2区）、侧胸壁上区（1.3区）及下区（1.4区）、背部E区（1.5区）及FK（1.6区）。第二部分肺超声术语规范使用建议2. 1彗星尾征(comettai1.ssign)与B线(B-Iines)坤星尾征指超声波在物体内

4、部平行界面之间发生多重混响，其后方产生随传播距高逐渐衰减的“彗星尾”伪像【18-19。B线指超声波遇到相邻肺泡包绕间质内液体固成四面体结构(3上19产生的振铃伪像，不随传播距离而衰减。二者的原理、产生机制和病理意义均不同，彗星尾征可见于健康肺的胸膜，或见于胸膜局部病变、胸膜结节等18;B线多见于肺间质或小叶间隔增厚，如肺水肿、间质性肺炎等。2. 2盲散型B线、融合型B线、局灶性B线和弥漫性B线12条B线无病理意义；条相互分离的B线为离散型B线；相互融合、界限不清的B线为融合型B线；B线仅见于局部12个肋间隙为局灶性B线；B线在多个肋间隙连续出现为弥漫性B线。2. 3胸膜搏动征(P1.eUraP

5、UISe)和肺搏动征QUngpu1.se)胸膜搏动征指壁层胸膜随心跳呈同频率微弱搏动感，可经二维及M型超声观察，其临床意义是排除气胸13,17,20;肺搏动征是指实变的肺叶随心脏搏动而搏动。2. 4胸膜滑动征(IUngSHding)和窗帘征(CUrtainsign)胸膜滑动征指呼吸时脏层胸膜与孽层胸膜发生滑动，代表肺通气。胸膜滑动征消失常见于气胸、胸膜粘连、严重肺通气不足、肺顺应性极低等情况。窗帘征指肺一肝(或肺一脾)交界区在呼吸时，肺底发生往返运动，代表肺卜界移动度。2. 5肺实变(IUngCOnSo1.idatiOn)肺实变指肺叶呈实性组织样回声，提示肺泡腔气体几乎完全吸收。根据肺实变范围

6、分为大叶性肺实变、局灶性肺实变等；根据肺实变病因可分为渗出性肺实变、胸腔积液压缩性肺实变、阻塞性肺不张等。2. 6碎片征(fragmentsign)、动态支气管征(dynamiCbronchia1.sign)和静态支气管征(StatiebrOnChia1.sign)碎片征指肺实变内出现不稳定的碎片状强回声，即残存肺泡气体伪像；动态支气管征指支气管于吸气时发生扩张或内部流动感，提示气道通畅；静态支气管征指支气管于吸气时无任何变化，提示阻塞性肺不张21。2. 7海岸征(CoaSta1.sign)、平流层征(StratOSPhCriCSign)与肺点征(1.ungpointsign)海岸征指健康肺呼

7、吸时M型超声表现;平流层征指气胸M型超声表现；肺点征是胸膜滑动征存在与消失的交界点，或M型超声中海岸征与平流层征交界点，是指气胸患恻胸膜分离与贴合的边界。2. 8气一液往返征（gas-1.iquidswitchingsign）肺实变随吸气可转换为B线或A线（见图1）,系因气体含量增加导致肺超声征象发生变化22,提示该区肺支气管一肺泡气道通畅，肺泡存在充气复张潜能23,可排除阻塞性肺不张。2. 9肺整体检查结果表述1,24-26IDA模式：一侧肺扫杳各区域均为A线。（2）B模式：一侧肺扫杳以B线为主。进一步分为局灶性B模式（仅局部区域或肋间B线）、多发局灶性B模式（多个区域B线，彼此不相连）、弥

8、漫性B模式（多个区域B线，彼此相连）等。C模式：一侧肺扫杳以肺实变为主。进一步可分为C1.模式（胸膜下局灶性肺实变）、C2模式（大叶性肺实变，其内回声杂乱不均，可见较多碎片征及动态支气管征，无或少员胸腔积液，见于大叶性肺炎）、C3模式（大量胸腔积液导致肺叶压缩，呈均匀实性回声）和C4模式（肺容积减小，回声尚均匀，静态支气管征，无或少啾胸腔积液，见于肺不张)27。(4)复合型模式：一侧肺的不同区域存在多种病理状态，超声可见多种征象并存，可酌情记录为A-B模式、B-C模式等。第三部分临床常见急性呼吸困难肺超声表现与诊断建议3. 1肺炎超声诊断肺炎指细保卜病毒等病原体侵犯肺叶或支气管导致炎性渗出引起

9、的病变，临床表现为发热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等，严重者可导致严重低乳血症甚至休克，需机械通气、血管升压药等治疗。超声征象及诊断建议：(1) B线：肺间质/肺泡炎性渗出产生的B线无规律性，常表现为双肺不对称、不均匀分布，离散型或融合型B线分别提示间质性、肺泡性肺炎；另重点观察胸膜线，胸膜线不均匀或连续性不完整，随呼吸运动其滑动性诚弱消失，支持肺炎诊断【28-29。(2)肺实变：炎性渗出导致肺实变其内部回声杂乱不均，可见多发碎片征、动态支气管征等，肺叶容积正常；痰痂形成并阻塞气道导致阻塞性肺不张时其内部PI声尚均匀，可见静态支气管征，肺叶容积诚小30。(3)胸膜下时灶性肺实变应与肿痛鉴别，观

10、察回声强弱、方无边界、支气管结构及彩色多普勒血流，必要时结合超声造影诊断。(4)不同病原体肺炎超声表现有所不同，多发B线常见于痛毒性肺炎、支原体肺炎等5,28,31；大叶性肺实变常见F细菌性肺炎32-33。3. 2肺水肿超声诊断肺水肿指肺毛细血管内液体渗漏至血管外，超出淋巴回流代偿水平，导致肺间质及肺泡液体增多34。肺水肿可分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿：心源性肺水肿继发于左心功能不全佐心室充盈压、肺静脉压及肺毛细血管静水压增高)产生的肺水肿；非心源性肺水肿根据病因可分为渗透性肺水肿、感染性肺水肿、神经源性肺水肿和高原性肺水肿等。超声征象及诊断建议：(1) B线。心源性肺水肿多为连续性、弥漫

11、性B线，胸膜线清晰光滑，随呼吸可见滑动30,35;肺源性肺水肿以急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)偶见，B线分布无规律性，呈多发同灶性或弥漫性渗出，胸膜线随病变轻重表现为轻微或明整不均匀36-37,见图3。(2)肺实变。心源性肺水肿出现肺实变多为胸腔漏出液压缩肺叶所致，肺叶受压，容积减小，网声尚均匀;ARDS肺实变为肺泡渗出增多导致，何声杂乱不均，可见多发碎片征及支气管征，伴少量或无胸腔积液36,38-400(3)联合心脏超声及穴腔静脉指标可提高对二者鉴别诊断价值41。3. 3间质性肺疾病(interstitita1.1.ungdi

12、sease,I1.D)/肺间质纤维化超声诊断I1.D指以弥漫性肺泡炎性反应及间质纤维化为病理基础，肺疾病反复慢性迁延和间质纤维自我修复，形成不可逆性的肺组织重塑，肺间质呈瘢痕性增厚，严肃者或晚期可致肺间质呈纤维化改变43-44。超声征象及诊断建议：(1) B线：肺间质病变多以B线为主，B线密集程度、累及范困等与I1.D制变程度相关。(2)特异性胸膜线：该病变可导致胸膜卜.间质呈不均匀或瘢痕性结构改变,超声可见脏层胸膜下方弥漫的、不规则的颗粒状强回声，胸膜线显示不清或连续性不完整45-46。(3)轻症I1.D可表现为局部(早期以肺底常见)B线，胸膜线不均匀;典型弥漫性肺间质纤维化可表现为双肺弥漫

13、性B线及胸膜卜一间质异常，B线数届和胸膜线特征与I1.D严重程度相关。3. 4气胸超声诊断气胸指胸膜腔异常气体填充47超声征象及诊断建议：（1）胸膜后方彗星尾征、B线及肺实变，以及胸膜滑动征、胸膜搏动征、海岸征均为排除诊断气胸的超声征象48-49,见图5A0肺点征和平流层征为气胸的特异性征象。肺点征提示局限性气胸，患侧气胸未完全将胸膜分离;惟肺完全显示平流层征及胸膜无滑动（无肺点征）提示患侧气胸完全包裹肺组织，两层胸膜完全分离，见图5B。肺超声可定位引导穿剌，发现肺点征时，无胸膜滑动征的一侧（气胸恻）为穿剌安全区;当单侧肺为完全平流层征时（该侧均为安全区），选择高位进行穿刺引流20。肺超声无法

14、对气胸定量评估，仅能测量气胸在胸壁的投射范用，但无法确定其深度。3.5慢性阻塞性肺疾病（ChroniCobstructivepu1.monarydisease,CoPD）超声诊断COPD是一种以小气道慢性病变为基础，以肺残气量增加、肺总成增加为特点的持续性气流受限的慢性疾病。COPD急性加重期可出现喘憋、咳嗽、呼吸困难等临床表现。超声征象及诊断建议：（I）A线。CoPD以肺气肿为主要病理特点，无渗出性痛变，双肺以A线为主。与健康肺的区别在于，CoPD患者由于肺容依过度膨胀和潮气量诚低，其肺一肝（或肺一脾）交界区较健康人位置更低，其胸膜滑动征、窗帘征和膈肌移动度较健康人更弱50。(2)B线或肺实

15、变：肺部感染是COPD急性加重期主要诱发因素，可见局部B线或肺实变51。3.6肺栓塞超声诊断肺栓塞指各种栓子一脱落致肺血管阻塞，以血栓常见。严重者可出现胸痛、咯血、呼吸困难甚至休克等临床表现。超声征象及诊断建议：(I)A线。肺血管通路阻塞急性期无渗出性病变，双肺以A线为主。(2)局部血管完全栓塞可引起其支配区域肺梗死，临近胸膜的肺梗死灶(周困型)表现为胸膜后方楔形不规则低回声区，无血流信号，应用超声造影可与肿瘤、炎性病灶鉴别;远尚胸膜的肺梗死灶无法经超声发现13。(3)肺栓塞通过短时向内增加肺动脉压力(右心室后负荷)而引起肺源性心脏病，需结合心脏超声，典型征象为右心室扩张、右心室收缩功能降低且收缩期加速时间延长、室间隔矛盾运动、左心室短轴“D字征”、肺动脉频谱异常等征象，并筛杳下肢深静脉才无血栓，综合诊断152-54。3.7胸腔积液超声诊断胸腔积液指壁层和脏层胸膜之间液体积聚，根据病因可分为漏出性(见于充血性心力衰羯、肝硬化等)和渗出性(见于肺及胸膜炎性病变、恶性肿瘤、结缔组织病等乂55。超声征象及诊断建议：(1)典型征象。不规则的均匀无回声，少破时仅局限性于肋间隙或肋膈角，大鼠时可致肺叶压缩0实性组织网声56-57,见图7A、Bo(2)特殊征象。渗出液可见积液内浑浊的点状回声漂浮;多个线状回声提示分隔形成