临床医院医疗保险管理、医保、定期总结、分析制度及信息反馈制度要点.docx

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1、医保、新农合双向转诊制度为推进分级诊疗和双向转诊工作，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务模式，形成卫生资源共享、优势互补、医疗卫生服务连续化的工作机制，实现“小病在社区、大病进医院、康亚回社区”的就医新格局，缓解人民群众看病难、看病费问题，制定本制度。一、转诊对象（一）因医院缺乏诊断条件需转往上级医院确诊的；（.）在医院住院期间因治疗条件限制需转往上级医院治疗的：（三）在医院住院治疗病情好转或稔定，可回当地卫生院或村卫生室维续治疗的：（四）乡镇卫生院治疗效果不好或诊断不明确或病人要求等原因转入我院。二、转诊医院（一）转往上级医院一般是本市、本省三级甲等医院。-.）转往

2、下级医院是各乡镇卫生院和新农合定点的村卫生室。（三）乡镇卫生院病人转入我院。三、转诊病种属于XX市基本医疗保险住院病种目录、WXX市新型农村合作医疗诊疗服务项目目录规定的，屈于相对应级别医院诊疗目录范围的。四、转诊程序（一）医保病人转上级医院流程：在社保科窗口领取基本医疗保险转诊审批表，由学科主任开具诊断证明和填写转诊原因、转诊医院并签字，医教部审核盖章，到社保科核实登记，再到医保局备案。转往下级医院由学科主任同意、管床医生填写诊疗计划和出院小结回当地治疗。（二）新农合病人转上线浜院流程：在社保科窗11领取新农合转诊审批表，由学科主任开具诊断证明和转诊原因、转诊医院并签字，医教部审核盖章，到社

3、保科核实登记，再到市合管办备案。转往下级医院由学科科主任同意、管床医生填写诊疗计划和出院小结回当地治疗。（三）转入我院的病人，由首诊医生负克接待，将转入申请单和入院申请单一并交到社保科，社保科核实登记。五、转诊费用报销转往上级医院的患者到医保局、市合管办办理电子转诊的，可以在所在医院现场结报：没有办理电子转诊的的医疗费用先由个人垫付，待治疗结束后持医保卡或新农合卡、出院小结、费用明细单、住院发票，医保患者到医保局审核报销，新农合患者到当地卫生院报销。转往下级医院的患者在当地医院即时结报，下级医院转入我院的的两保病人,三天内到社保科办理手续，享受即时结报政策。六、医院管理医教部根据转诊审批单负进审核登记上转信息，社保科负费双向转诊登记信息，社保科对转诊病人进行电话回访，每月对转诊结果进行汇总、反馈通报，医教部每季度进行效果评价，持续改进双向转诊工作。