中国高血压临床实践指南2024（第二部分）.docx

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1、中国高血压临床实践指南2024（第二部分）临床问题31哪些高血压患者需要筛杳库欣综合征？推荐意见在成人高血压患者中，存在以下情况，建汉筛查库欣综合征（2C）:（1）典型临床特征（皮肤瘀斑、多血质貌、近端肌萎缩、皮肤紫纹）；（2）其他临床特征（如月经紊乱、瘁疮、体用增加、向心性肥胖）；（3）难治性高血压；（4）与年龄不符的骨质疏松；（5）肾上腺意外痛；（6）合并2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰岛素或使用2种及以上降压药物）。推荐意见说明库欣综合征会导致继发性高血压，目前国内外指南对哪些高血压患者应筛查库欣综合征意见并不统一。库欣综合征较为特异的临床表现有皮肤瘀斑、多血质貌、近谓肌萎缩、皮肤紫纹2

2、85,常见临床表现有月经紊乱（67%）、瘗疮（47%）、体重增加（69%）、向心性肥胖（59%）286普通人群库欣综合征的年发病率仅为百万分之二到三287,但高达80%的库欣综合征患者会出现继发性高血压286,特别是在难治性高血压患者中，高皮质醉血症占比达8%287。与年龄不符的骨质疏松（指男性性激素水平正常和女性绝经期前）285,288及肾上腺意外据285,289患者库欣综合征的患病率明显高于普通人群。在2型糖尿病的特殊人群(需使用胰岛素或使用二2种降压药物的患者)中出现库欣综合征的风险明显高于普通2型糖尿病患者(OR=4.50,95%CI1.5113.62)290,血糖、血压控制不佳本身也

3、是皮质醉分泌过多的表现之一。因此本指南建议对于血糖或血压治疗效果不佳的2型糖尿病患者如有以下特征(需要使用胰岛素或使用二2种降压药物)需考虑箭杳库欣综合征，特别是有向心性肥胖、紫纹等临床特征的患者，而这些与肥胖相关的特征在高血能、高血压诊治过程中可能会被忽视.临床问题32高血压患者如何筛杳库欣综合征？推荐意见建议对临床怀疑库欣综合征的高血压患者使用以下任一方法进行筛杳：(1)过夜1mg地塞米松抑制试验(2D);(2)24h尿游离皮质醉(2C);(3)午夜唾液皮质醇(2C)0推荐意见说明2021年国际专家共识推荐3种初筛方法作为陈欣综合征的初筛试验，即午夜唾液皮质醉、过夜1mg地塞米松抑制试验以

4、及24h尿游离皮质醉291。一项荟萃分析对库欣综合征的筛杳方法进行比较292,午夜唾液皮质醇、过夜Img地塞米松抑制试验、24h尿游离皮质醉、2d小剂量地塞米松抑制试脸诊断的皱感度分别为95.8%、98.6%、94.0%、95.3%,特异度分别为93.4%、90.6%、93.0%、92.8%,其中过夜1mg地塞米松抑制试验敏感度最高，午夜睡液皮质醉特异度最高。每种方法的箭杳价值在特殊情况下会受影响。午夜唾液皮质醇标本采集时间为夜间11至12点，不适合昼夜作息异常者291,目前该项检杳尚未在国内常规开展。24h尿游离皮质醉和午夜唾液皮质稗，均推荐重复N2次285,291o过夜1mg地塞米松抑制试

5、验确诊切点值为50nmo1./1.（1.8ugd1.）,但如下情况可能影响地塞米松药物吸收或加快代谢导致假阳性，呕吐、腹泻明显缩短地塞米松消化道停留时间，服用细胞色素P4503A4诱导剂（利福平类、基巴比妥、卡马西平等）加快药物代谢，糖皮质激素结合球蛋白升高（口服雌激素、妊娠、慢性活动性肝炎）可使皮质醇测定值升高。过夜1mg地塞米松抑制试验假阴性可见于同时使用抑制地塞米松代谢的药物如西味替、地尔硫卓、旅西汀，而血清白蛋白降低或糖皮质激素结合球蛋白降低可使皮质醉测定值降低291,建议使用其他筛查方法如午夜唾液皮质醉、24h尿游离皮质醛，并同步检测血清地塞米松浓度，以减少筛杳的假阳性和假阴性率29

6、2o临床医师需根据不同初籁方法的优缺点、可及性和患者具体情况选择，对于初筛阳性怀疑库欣综合征的患者，可进一步就诊内分泌专科。临床问题33哪些高血压患者应箭杳嗜倍细胞瘤和副神经节相(pheochromocytomaandparagang1.ioma,PPG1.)?推荐意见建议对以下人群筛查PPG1.:(1)有阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征的患者(IC);(2)服用影响肾上腺索能受体的药物、腹压改变、麻醉或手术等诱发PPG1.症状发作的患者(Ie);(3)肾上腺意外瘤的患者(1C);(4)有PPG1.或相关遗传综合征家族史的患者(1C);(5)不明原因心肌损告和应激性心肌痛的患者(2D)。

7、推荐意见说明PPG1.患者的主要临床表现是由儿茶酚胺分泌增加所致的血压升高，可引起心、脑、肾等靶器官并发症和代谢性改变，主要临床表现是高血压(90%100%),可表现为阵发性(40%50%)持续性(50%60%)或持续性高血压基础上的阵发性加重(50%),约70%的患者可在高血压的基础上合并体位性低血压，多数患者表现为难治性高血压，少数血压正常6,30,46,47,293,294。由于肿痛发生部位、持续或阵发性分泌释放肾上腺素、去甲肾上腺索和多巴胺水平的不同，井与不同亚型的肾上腺素能受体结合发挥作用，故PPG1.患者可有多种临床表现。头痛、心悻、多汗是PPG1.患者高血压发作时最常见的三联征（

8、40%48%）6,30,46,47,293,294,如患者同时有高血压、体位性低血压并伴头痛、心悸、多汗二联征则诊断PPG1.的特异度为95%293。使用影响肾上腺素能受体的药物（如多巴胺受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺气化隘抑制剂等）、腹压改变（如按压腹部或排尿后）、麻醉或手术应激等诱发血压升高和PPG1.症状发作，与肾上腺索能受体过度激活有关，对PPG1.诊断也有重要提示作用47,293。此外，肾上腺意外瘤、有PPG1.或PPG1.相关遗传综合征家族史、有PPG1.既往史均与PPG1.的发生有较强的相关性，与诊断、治疗和预后均密切相关,应加以箫杳

9、6,30,46,47,293,294,295。PPG1.患者的心肌损害也值得关注。儿茶粉胺心肌病的患者可表现为心律失常、Takotsubo综合征、心绞痛、急性冠状动脉缺血甚至心肌梗死、低血压休克等，尸检发现58%的PPG1.患者存在儿茶酚胺心肌损害，除了长期严It高血压所致的心室肥厚，高儿茶酚胺血症本身可导致心肌损伤、心肌纤维化、心肌缺血等293,296,297。队列研究结果显示，PPG1.心脏受累患者的胸闷、典型三联征发生率高，旦肿瘤越大，出血或坏死的病理表现更多见298。如明确诊断的PPG1.患者出现胸痛、心力衰竭症状和体征，心电图提示持续3个或以上导联T波低平或倒置、ST段异常或出现心律

10、失常，超声心动图提示心肌肥厚、左心室舒张功能减低、1.VEF降低、室壁运动异常，当PPG1.肿痴切除后上述症状、体征明显改善或消失，可考虑儿茶酚胺心肌病的诊断293,296,297O临床问题34如何筛查诊断PPG1.?推荐意见推荐将血浆游离或24h尿液甲气基肾上腺素(metanephrine,MN).甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine,NMN)浓度测定作为PPG1.诊断的首选检测指标(IB)o推荐意见说明血/尿儿茶酚胺及其代谢产物浓度的测定是PPG1.定性诊断的主要依据，其中儿茶酚胺原型物质包括去甲肾上腺素和肾上腺素、多巴胺，中间代谢产物包括NMN、MN(二者合称MNS)和3-

11、甲氧基酪胺，终末代谢产物包括香草扁桃酸、高香草酸293。MNs是去甲肾上腺素、肾上腺素的中间代谢产物,仅在肾上腺前质嗜倍细胞或PPG1.肿瘤体内代谢生成,并以高浓度水平持续存在，半衰期较儿茶酚胺长，也更加稳定，其特异度和敏感度高，能反映PPG1.肿瘤的功能状态，故成为PPG1.诊断首选推荐的特异性标志物6,30,46,47,293,294。血浆或尿液儿茶酚胺及中间代谢产物、最终代谢产物浓度对PPG1.定性诊断的敏感度和特异度不同，其中MNs的敏感度和特异度优于儿茶酚胺原型和香草扁桃酸。测定血浆游离或尿MNs水平诊断PPG1.的敏感度高，但假阳性率达19%21%293,294,299,300。系

12、统评价结果显示，通过血架MN联合NMN比只检测MN或NMN对PPG1.诊断率更高301。血浆MNS敏感度和特异度优于尿液MNs;卧位血浆MNs假阳性率低于坐位MNs293,294,299,300。如果以NMN或MN单项升高3倍及以上或二者均升高做判断标准则假阳性率降低，但临床应进步检查以进行确诊；对MNS轻度升高的患者应排除影响因素后重复测定293同时测定血及24h尿儿茶酚胺和MNS水F有较高的敏感度和特异度，离于正常参考值上限1.52.0倍时提示PPG1.诊断。如能同时或多次测定基础状态下及高血压发作时的血或尿儿茶酚胺及MNs浓度，可进一步提高PPG1.的诊断符合率293,294,299,3

13、00。临床上需注意结合MNs的检测方法、患者状态（饮食、应激、活动等）等多方面因素解读检测结果。临床问题35如何对PPG1.患者进行肿瘤定位诊断？推荐意见首选CT作为PPG1.肿瘤定位的影像学检查方法（1B）。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)用于探杳颅底、颈部副神经节痛和已有肿瘤转移的患者(1.C)ohJ1(metaiodobenzy1.guanidine,MIBG)(1C)68Ga-Dotatate正电子发射型计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PETCT)(2B)、生长抑索受体奥曲

14、肽显像(2C)等可用于对PPG1.的功能影像学定位诊断。推荐意见说明CT为无创性影像学检杳，对胸、腹和盆腔组织有很好的空间分辨率，并可发现肺部转移病灶，目前已广泛应用于临床6,30,46,47,293,294,295。系统评价牺示，肾上腺廓清CT区分腺瘤和嗜珞细胞病的总敏感度为97%(95%CI0.93-0.99),特异度为67%(95%CI0.44-0.84)302。MRI用于以下情况：探查颅底和颈部副神经节痫；已有肿瘤转移的患者；体内存留金属异物伪影；对CT对比剂过敏；儿童、孕妇、已知种系突变和最近有过度辐射需减少放射性暴褥的人群6,30,46f47,293,294,295。M1.BG是肾

15、上腺能神经阻断剂，与去甲肾上腺素结构类似，可被肿瘤组织的小囊泡摄取并储存，放射性1311或1231标记的M1.BG显像是PPG1.功能和解剖定位的重要检查方法，1311-M1.BG诊断PPG1.敏感度为78%83%、特异度为100%,123I-MIBG诊断PPG1.的敏感度分别为85%88%和56%75%、特异度分别为70%100%和84%-1.OO%o彳T转移或不能手术的PPG1.患者先进行13U-M1.BG显像，可根据肿痛的功能和解剖定位来评价1311-MIBG治疗的可能性46,47,293,2940部分PPG1.有生长抑素受体高表达，故放射性同位素标记的生长抑素类似物可用于高敏感度的PPG1.分子影像学诊断。68Ga-DQtatate是放射性核素68Ga标记的生长抑素类似物，能与PPG1.肿新细胞膜上的生长抑素受体特异性结合，68Ga-DotatatePET/CT对PPG1.诊断敏感度分别为97.4%和95.8%293。系统评价显示，与CT/MRK18F-FDOPAPE18F-FDGPET、M1.BG显像相比，68Ga标记的生长抑素类似物分子影像学对PPG1.病灶检出率较高303,在转移性PPG1.定位中表现更好304,对比1311-M1.BG,在转移风险高的PPG1.人群和有家族综合征的人群有较高的准确性305。临床上由于M1.BG显像的可及性更高，可优选MIBG显像