中国甲状腺疾病诊治指南.docx

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1、中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺功能亢进症一、概念甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为重要体现的一组临床统合征。其中由于甲状腺腺体自身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增长所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进正(hyperthyroidism,简称甲亢)：由丁甲状腺灌泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，灌泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症(destructivethyrotoxicosis).该症的甲状腺的功能并不亢进.二、病因引起甲状腺功能亢进症的病因

2、包括：GraYeS病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素(hCG)有关性甲亢.其中以GraYOS病最为常见.占所有甲亢的85%左右。三、临床体现临床体现重要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等原因有关症状重要有：易激动、烦躁失眠、T3型甲亢。原因是甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失谢，T3产生应明显多于T4,形成T3型甲亢。发生的机制尚不清晰。GraVeS病、毒性多结节性甲状腺肿和自主高功能性腺希都可以发牛T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12%为T3型甲亢。老年人多见

3、。试验室检查TT4、FT4正常，TT3、FT3升高,TSH减低,1311摄取率增长.文献汇报，T3型甲亢停用ATD后缓和率高于经典甲亢患者.T4型甲亢。此型甲亢见于两种状况。一种状况是发生在腆甲4,大概有3碘甲亢患者的T3是正常的；另一种状况发牛.在甲亢伴其他严重性疾病。此时由于外周组织5.脱碘酹活性减低或谷缺乏，T4转换为T3诚少，因此仅体现为T4升高。f一、亚临床甲状腺功能亢进症(Subc1.inica1.hyperthyroidism)简称亚临床甲亢，是指血清TSH水平低于正常值卜限，而TT3、TT4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状.持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激崇替代、甲

4、状腺自主功能腺痛、结节性甲状腺肿、GraYeS.病等.根据TSH减低的程度,本症又划分为TSH部分克制，血清TSH0.1-0.4m1.U/1.：TSH完全克制，血清TSH0.1mIU/1.o文献汇报本病的患病率男性为2.8-4.4%,女性为7.5-8.5%,60岁以上女性达15%我国学者汇报的患病率是3.2%(血清TSHVo.3mIU1.)本病的不良成果是发展为临床甲亢。我国学者随访亚临床甲亢92例五年，均未接受治疗。其中5.4%发展为临床甲亢,19.6%仍维持亚临床甲亢,71.7%甲状接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作用。继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增长

5、。上述作用导致心动过速、心脏排出量增长、心房纤颤和心力衰竭。心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增长导致的心力衰竭。重要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏离排出量后失代偿引起，称为“高心脏排出量型心力裒竭”。常随甲江控制，心力衰竭恢更：另一类是诱发和加毒已经有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者。此类心力衰羯是心脏泵衰竭,心房纤颤也是影响心脏功能的原因之%甲亢患者中IO-15%发生心房纤颤。甲亢患者发生心力费弱时，30-50%与心房纤颊并存,治疗：ATD治疗。立即予以足量抗甲状腺药物,控制甲状腺功能至正常;13H治疗。经ATD控制甲状腺

6、毒症症状后，尽早绐予大剂量的1311破坏甲状腺组织。为防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变，予以1311的同步需要予以受体阻断剂保护心脏：1311治疗后两周恢复ATD(MMI)治疗，等待1311发挥其完全破坏作用：1311治疗后12个月内，调整ATD的剂量，严格控制甲状腺功能在正常范围：假如发生1311治疗后甲减,应用尽量小剂量的1.-T4控制血清TSH在正常范围，防止过量1.-T4对心脏的副作用：B受体阻断剂：普茶洛尔可以控制心动过速，也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。为了克服普莱洛尔引起的克制心肌收缩的副作用，需要同步使用洋地黄制剂：处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措

7、施与未合并甲亢者相似。不过组正的难度加大。洋地黄的用员也要增长：心房纤颤可以被普莱洛尔和/或洋地黄控制。控制甲亢后心房纤颜仍持续存在，可以施行电转律。十三、妊娠与甲亢妊娠1过性甲状腺毒症(gestationa1.transientthyrotoxicosis,GTT)GTT在妊娠妇女的发生率是2-3乐本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hCG)的浓度增高有关。hCG与促甲状腺素(TSH)有相似的亚单位、相似的8亚单位和受体亚单位，因此hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用。本症血清TSH水平减低,FT4或FT3增高.临床体现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度有关，不过无突眼，甲状腺

8、自身抗体阴性。严或病例出现剧烈恶心、呕吐，体重卜.降5%以上、严重时出现脱水和丽症。因此也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG)多数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时抗甲状腺药物治疗。妊娠Graves病的诊断。妊娠期体现出高代谢征候群和牛.理性甲状腺肿均与GraVeS病十分相似，由于TBG升高,血TT3、TT4亦对应升高,这些均绐甲亢的诊断带来困难.假如体重不伴随妊娠月数而对应增长、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在100次/分以上应考虑甲亢。如血清TSII减少，FT3或I-T4升高可诊断为甲亢。

9、假如同步伴有浸洵性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TSAb阳性，可诊断为Graves病。甲亢与怀孕。未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎就早剥等的发生率增长，早产儿、胎儿宫内牛长缓慢、足月小样儿等的危险性提高。母体的甲状腺刺激抗体(TSAb)可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。因此，假如患者甲亢未控制，提议不要怀孕：假如患者正在接受抗中状腺药物(ATD)治疗，血清TT3或FT3、TT4或FM到达正常范围，停ATD或者应用ATD的燃小剂量，可以怀孕：假如患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娘及胎儿也许存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治

10、疗，或拧在妊娠4-6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育.有效地控制中亢可以明显改善妊娠的不良成果。妊娠期的八TD治疗。由于PTU与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于MW。PTU通过胎盘的量仅是MM1.IVJ1/4.此外MMI所致的皮肤发育不全(ap1.asiacutis)较PT1.多见，因此治疗妊娠期甲亢优先选择PTU,MMI可作为第二线药物。ATD治疗妊娠期甲亢的目的是使用最小有效剂量的八TD,在尽量短的时间内到达和维持血清FT4在正常值的上限，防止ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂员甲薪味喋(MMI)10-20mg,每日一次或丙诚供嗜咤(PTU)50-100mg,每日三次口服，监

11、测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2-4周检查甲状腺功能,后来延长至4-6周。血清m到达正常后数周TSH水平仍可处在克制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并左甲状腺素(1.-T4)后，控制甲4ATD的剂量需要增长，因此妊娠期间不主张合并使用1.-T4。假如ATD治疗效果不佳，对ATD过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机股选择在妊娠4-6个月。妊娠初期和晚期手术轻易引起潦产.受体阻断剂如普莱洛尔与自发性流产有关，还也许引起胎儿宫内生长缓慢、产程延长、新生儿心动过蜴等并发症，故应谦慎使用。岫乳期的八TD治疗。近23年的研尢表明

12、，哺乳期ATD的应用对于后裔是安全的,岫乳期使用PTU1.50mg天或MM1.K)Ing/大对婴儿脑发育没有明显影响，不过应当监测婴儿的甲状腺功能：响乳期应用ATD进行治疗的母亲，其后裔未发既有粒细胞减少、肝功根害等并发症。母亲应当在哺乳完毕后，服用八TD,之后要间隔3-4小时再进行卜一次岫乳。MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，因此哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选。妊娠与1311治疗。妊娠期和吨乳期妇女禁用1311治疗甲亢.育龄妇女在行1311治疗前一定确定未孕。假如选择1311治疗，治疗后的6个月内应当防止怀孕。十四、新生儿甲亢本病的患病率1000-2/1000.一项230例GraVeS病

13、妊娠汇报，新生儿甲亢的发生率是5.6%。GraVeS病母亲的TSAb可以通过胎就抵达胎儿，引起新生儿甲4。TRAb的滴度超过30%或TSAb到达300%以上时轻易发生本胸。有的母亲的甲亢已经得到控制，不过由于循环内TSAb存在,仍然可以引起新生儿甲亢。新生儿中亢呈一过性，伴随抗体消失，疾病自发性缓和，临床病程一般在3-12周。母体TSAb可以引起胎儿甲亢。妊娠25-30周胎儿的胎音160次/分提醒本病。也可以通过穿刺脐带血检冽抗体和甲状腺功能，该检查由于是侵入性检查，因此很少使用”胎儿甲亢的治疗：孕妇服用抗甲状腺药物可以控制胎儿甲亢.开始剂量PTU1.50-300mg/天，卜2周减少剂量,以控

14、制胎音V14Q次/分为目的。分娩前的PTU减至75TOomK/天。注意防止ATD过量影响胎儿的脑发育。新生儿甲亢般在出生后数天发作。体现为易激惹.皮肤潮红，鬲肌压.体Ifi增长缓慢，甲状腺肿大，突眼，心动过速、黄疸、心力衰竭。诊断依赖新生儿血清TT4、FT4、113的增高。治疗：P1.的是尽快减少新生儿循环血内的甲状腺激素浓度。MM1.o.5-1,Omg/公斤/天或者PTU5-10mg公斤/天，每8小时一次：心得安1.-2mg大，减慢心率和缓和正状：1.Ugo1.碘溶液：每8小时1滴（相称F8mgfijti）.假如上述治疗在24-36小时效果不明显，可以增长50%的剂量，并且予以糖皮质激素治疗

15、。参照文献：1. DaviesTFand1.arsonPR,Thyrotixicosis,InWi1.sonJD,FosterDW,KronenbergH,1.arsenPR.W1.i1.1.iamsIeXtbQokofEndocrino1.ogy.IO1.hEdition.SciencePressHarcourtAsiaW.B.Saunders.2023,374-4222. Chiovato1.,BabcsinoGandPincheraA,Gravesdisease.InDeGroot1.JandJanesonJ1.:Endocrino1.ogy.4thEdition.WB.SaudersC

16、ompany.2023,1422-11493. GreenspanFS.TheThyroidG1.and.In:GreenspanFSandGardnerDG.Basicandc1.inica1.endocrino1.ogy.IwngeMedica1.BookZMcGraw-Hi1.1.2023,201-272.4. FisherDA1Disordersofthethyroidinthenewbornandinfant.InSper1.ingM:2023,Pediatricendocrino1.ogy.2ndEdition.SaunersPhi1.ade1.phia,2023,161-186.5. 1.adensonPW,SingerAP,inKB,e1.a1.AmericanthyroidAssociationguide1.inesfordictionofthyroiddysfunction.A