中国围生期心肌病诊断和治疗专家共识(全文).docx

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1、中国围生期心肌病诊断和治疗专家共识（全文）围生期心肌病（peripartumcardiomyopathy,PPCM）等心血管疾病已成为中国孕产妇除产科因素外的主要死亡原因。随着我国晚婚晚育以及多胎多产比例的升高，PPCM发病率近年也明显上升.临床医生对PPCM的认识和重视程度普遍不够，漏诊率和误诊率也高，导致我国PPCM致死率和致残率居高不下.近年来，PPCM在发病机制研究和诊断处理上均有较大进展，为此由中国医师协会心力衰竭专业委员会和国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会组织专家编写了围生期心肌病诊断和治疗中国专家共识2020（简称本共识）。本共识的内容主要依据国内外最新研究进展，参考20

2、18年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardio1.ogy,ESC）孕产妇心血管疾病指南和2019年ESC围生期心肌病专家共识等，并结合了我国的国情和临床实践。孕产妇属于特殊群体，目前鲜有大样本的随机对照试验（randomizedcontro1.trai1.fRCT）,故本共识不使用通常的推荐级别和证据水平分类.一、PPCM的定义与流行病学（一）PPCM的定义传统上PPCM定义强调的是女性于妊娠最后一个月和产后五个月内发生的心力衰竭（心衰）。现在发现部分发病较早或稍迟的妊娠相关心肌病也完全符合PPCM的特点，所以2019年ESC更新后的专家共识把PPCM之前严格限定的时间范

3、围放宽至妊娠晚期至产后数月内。因此,PPCM是指心脏健康的女性在妊娠晚期至产后数月内发生的心衰,呈特发性心肌病表现，其突出特点是左心室收缩功能下降，左心室射血分数(1.eftventricu1.arejectionfraction,1.VEF)45%左心室多有扩大，但部分患者也可以不扩大。部分1.VEF超过45%的患者,如有明确的心功能受损和典型PPCM表现，有时也需诊断为PPCM.诊断PPCM必须排除其他原因导致的心衰。(二)PPCM的发病率国际上认为本病总体发病率约为1:300-1：15000(妊娠总数).美国为1：10001：4000,其中非洲裔人群发病率高，亚洲和欧洲国家发病率相对较低

4、，此种地区差异性可能与种族及其相关的社会经济发展水平差异有关。日本报道的发病率仅为1：20000,但该研究存在局限性.韩国最近基于全国数据库的研究报道，PPCM发病率为1：1741,目前认为该数据更能代表亚洲人种的发病率。我国尚无PPCM注册登记研究，但近年来PPCM病例明显增多，提示发病率呈上升趋势，这与晚婚晚育，基于现代生殖技术的多胎妊娠增加，以及对PPCM诊断能力的提高有关.临床上还有许多PPCM病例并没有被发现，因此，PPCM的真正发病率并不清楚。()PPCM的危险因素PPCM的主要危睑因素有多胎多产、家族史、种族（非洲裔高发）、吸烟、糖尿病、高血压、子痫前期、营养不良、母亲年龄（年龄

5、越大风险越高）、长时间使用受体兴奋剂类的保胎药等.1 .妊娠高血压及子痫前期：妊娠高血压及子痫前期是PPCM的重要危睑因素。一项包含22项研究979例患者的荟萃分析显示，PPCM患者中22%合并子痫前期（而普通妊娠女性仅3%5%）,37%合并其它高血压。不过，子痫前期的妊娠女性大部分并不发生PPCM,有左心室收缩功能下降者才能诊断为PPCMe有子痫前期或妊娠期高血压但不伴有PPCM的女性也可出现急性肺水肿但其一般发生在产前，超声心动图检查多有心肌肥厚且射血分数保留，即射血分数保留的心衰（heartfai1.urewithpreservedejectionfraction,HFpEF）,患者症状

6、多在产后数周明显缓解，预后也较好.2 .年龄因索：任何年龄都可以发生PPCM,但高龄妊娠是PPCM独立危险因素；超过一半的PPCM患者年龄30岁，妊娠时年龄40岁女性的发病风险是20岁女性的10倍。（四）PPCM的病死率PPCM是孕产期女性死亡的重要原因，随着治疗手段的提高，死亡率已较前明显下降,德国一项前瞻性大队列研究显示，随访6个月的病死率为2.0%,南非的队列研究显示，PPCM的病死率为12.6%.耳其的研究显示，随访24个月的病死率为24%PPCM死因大多为难治性心衰、心律失常、并发肺栓塞或系统性栓塞。死亡的危睑因素包括：(1)诊断时1.VEFVW60mm);(3)产后(多在6周后)才

7、出现的心衰；(4)血压低、心率快的患者：血压低妨碍了心衰药物剂量的上调，而心率快是心衰预后不良的指标；(5)非洲商人种；(6)基因与遗传因素：部分PPCM患者有着与扩张型心肌病(di1.atedcardiomyopathy,DCM)类似的基因突变，包括TTN基因突变。而携带TTN基因突变的PPCM患者预后差，一年后的1.VEF明显低于无基因突变的PPCM患者.二、PPCM的病因和病理生理机制PPCM的病因和病理生理学机制尚未阐明，其发病与多种因素有关，如遗传易感性、低硒血症、病毒感染、炎症、自体免疫反应、对血流动力学负荷的病理性反应、氧化应激导致的细胞因子激活、氧化应激失衡及其导致的抗血管生成

8、因子升高等.目前认为妊娠相关激索及其分解和代谢异常所导致的系统性血管生成障碍以及个体对这些变化的易感性不同是PPCM的主要病理生理机制.垂体和胎盘于妊娠晚期和分娩后早期大量分泌泌乳索等妊娠相关激素，在氧化应激介导下催乳素裂解为16KDa小片段催乳素，后者具有抗心肌血管生成和诱导血管内皮损伤的作用，同时还可促使含有microRNAs类活性复合物的内皮微小颗粒释放进入血循环,引起心肌细胞代谢障碍.多项研究也发现，PPCM孕产妇血清可溶性fms一样络氨酸激幅KSFItI）水平升高,SFItI是强烈的血管内皮生长因子抑制剂.以上这些因素导致心肌血管生成和功能障碍、心肌细胞凋亡和坏死、心肌间质改变，促使

9、PPCM的发生和发展。研究也证实，促血管生成治疗可以防止PPCM的发生.此外，之前研究还发现，sF1.t1水平升高在子痫前期的发病机制中也起重要作用，提示PPCM和子痫前期的发病机制有共同之处，也可以解释子痫前期是PPCM的重要危险因素.早年发病的家族遗传性DCM与PPCM有时难以鉴别。PPCM也有家族聚集现象，近期研究也发现，15%20%的PPCM患者存在与DCM相类似的基因突变，说明家族遗传可能与部分PPCM发病有关。有一种理论认为，基因型阳性但表型阴性的妊娠前无症状女性，妊娠和分娩期的生理应激状态促使患者出现类似DCM的临床表现。因此，未来需要在多方面进行深入研究,以阐明PPCM发生的确

10、切机制.三、PPCM的临床表现和辅助检查（一）临床表现多数PPCM患者发病时表现为心衰症状，包括劳力性气短、乏力、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、水肿、心悸及胸闷不适。体格检查常有呼吸急促、心动过速、颈静脉充盈、肺部湿啰音、外周水肿和第三心音及心尖异常搏动。少数PPCM患者发病即为心原性休克、严重心律失常、血栓栓塞性并发症或心脏性猝死（suddencardiacdeath,SCD）也有部分患者主要表现为咳嗽、气喘，临床上容易被误诊为哮喘.患者的临床表现和起病方式均呈现复杂和多样性.有的病情隐匿，心衰症状不明显，或难以与正常妊娠反应相区分，但检道仍可发现心脏受累（心脏扩大或心功能降低）,大多以急性

11、心衰起病，症状可轻可重，合并症可有可无.极少数以心原性休克、严重心律失常、血栓栓塞性并发症，甚至SCD起病.除少数在急性期死亡外，多数患者病程演变与DCM类似，不过PPCM总体预后好于DCMe（二）临床检查1 .血常规和生化检有：一般无明显异常，血流动力学不稳定或低血压的患者可出现血清乳酸升高和酸碱度（PH）值下降，提示存在酸中毒。临床疑为PPCM的患者同时还需检直甲状腺功能、病毒血清学、梅毒和人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)血清学，以排除其它疾病或明确有无并发疾病.2 .血利钠肽,包括B型利钠肽(Btypenatriureticpeptide,

12、BNP)和(或)N末端B型利钠肽前体(Ntermina1.pro-Btypenatriureticpeptide1NT-proBNP):正常孕产妇外周血水平正常或仅轻度升高，PPCM患者尤其急性发病者则明显升高。BNP/NT-ProBNP如在正常范围(BNP100pg/m1.,NT-proBNP1860pg/m1.是左心室功能持续障碍的独立预测因子。血利讷肽水平对PPCM患者的预后判断价值还需进一步研究.3 .肌钙蛋白：大多正常或仅轻度高于正常阈值,明显增高要排除妊娠期急性心肌梗死、肺栓塞、心肌炎和应激性心肌病等。升高程度与临床预后呈负相关.发病时血清肌钙蛋白水平可以预测6个月后的左心室功能障

13、碍恢复情况。4 .D-二聚体：妊娠期D-二聚体通常高于正常水平，而PPCM孕产妇又要高于妊娠期平均水平的上限，提示患者容易出现血栓栓塞事件，但根据D-二聚体升高来诊断PPCM的特异性不强.5 .炎症指标：C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP).肿瘤坏死因子-(tumornecrosisfactor-,TNF-C()和白细胞介素-6(inter1.eukin-6,I1.-6)在PPCM患者均可升高，这些炎症指标有助于判断PPCM患者的病情和预后。6 .新的血清生物标志物的探索：正在研究寻找更具特异性的血清标志物，以利PPCM明确诊断和早期诊断.有希望的特异性标志物有16KDa-催

14、乳素、Y-干扰素、一氧化氮合成酶抑制物非对称性二甲基精氨酸(asymmetricdimethy1.arginine,ADMA),以及microRNA-146a。最近的研究表明，胎盘生长因子(p1.acentagrowthfactor,P1.GF)升高和(或)sF1.t-1P1.GF比值降低可能有助于PPCM明确诊断。这些新的标志物在PPCM诊断中的价值尚需进一步的研究,目前还不能做临床推荐.7 .心电图：所有怀疑为PPCM的患者均需检直，心电图有助于PPCM与心肌梗死、肺栓塞等其它疾病的鉴别诊断。心电图对PPCM诊断没有特异性，但PPCM患者少有心电图完全正常的，故心电图正常者本病可能性小.最

15、常见的心电图改变为复极异常所导致的非特异性ST-T改变，还可出现低电压、QRS波增宽和左、右束支传导阻滞，出现左束支传导阻滞者需考虑心肌病和结构性心脏病的可能。最近的一项研究提示，50%的患者静息心电图出现QT间期延长，出现心动过速则提示预后不良。8 .胸部X线检查：可作为围生期女性出现胸闷、气促等症状时的常规检查，以排除其他肺部疾病。PPCM患者可见左、右心室扩大(以左心室犷大为主)、肺水肿或胸腔积液等征象。9 .超声心动图：为诊断PPCM的最重要检直方法，所有临床怀疑为PPCM的患者均需尽快检查以明确诊断.超声心动图检查还有助于明确有无其它的心脏疾病或之前已有的心脏并发疾病.患者四个心腔都有可能扩大，但以左心室扩大最常见，也最明显，室壁厚度一般正常。心室腔内血栓是最常见并发症，还可能出现少量心包积液,超声心动图测量的1.VEF下降和肺动脉高压均是本病患者重要的预后指标。10 .心脏磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR):患者症状稳定后可以进行CMR检直，能更准确测定心脏结构和功能.对于高度怀疑为致心律失常性右室心肌病和心肌炎的患者,CMR的鉴别诊断价值更大.不过，对于PPCM