关于进一步健全医保基金监管长效机制的实施方案.docx
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1、关于进一步健全医保基金监管长效机制的实施方案一、总体目标坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要讲话重要指示批示以及来闽考察重要讲话精神,坚持以人民为中心的发展思想,严格落实医疗保障基金使用监督管理条例(国务院令第735号),建立健全长效机制,切实加强监督管理,保障基金运行安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益。持续巩固打击欺诈骗保高压态势,提高监管能力效率,加快构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”三位一体的基金监管新格局。二、工作重点(-)强化定点医疗机构控费L建立基金总额预算管理制度。按照“以收定支、预算管理、结余留用、合理超支分担
2、”的原则,坚持以医保基金预算为基础,科学测算、协商谈判、合理确定我市达到一定规模的定点医疗机构(含建设成熟的县域医共体)医保统筹基金支出年度总额预算目标。2021年年底前出台漳州市基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行),促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用不合理过快增长,逐步提升我市医保基金精细化管理水平。未实行总额预算管理的定点医疗机构按实际发生的统筹基金支付,继续加强协议管理。牵头单位:市医保局责任单位:市财政局、卫健委2 .持续深化医保支付方式改革。在总额预算管理的基础上,巩固扩大按病种收付费改革成果,并针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革,以推行按病种付费为主,积极探索按
3、疾病诊断分组付费(DRG)、按病种分值付费(DIP)、区域点数法等复合式支付方式,建立健全公开平等的谈判协商机制。按照省医保局的部署要求,加快推动DRG/DIP付费工作,2022年在漳州市医院先行开展DRG/DIP付费试点,并逐步拓展到具备条件的医院。牵头单位:市医保局责任单位:市卫健委3 .切实规范医疗机构诊疗行为。进一步推进分级诊疗制度,规范临床路径管理,落实临床药师制度和处方点评制度,严格处方审核,强化临床应用和评价等标准规范运用,确保医疗机构合理用药、保障患者合法权益。加强执业医师职业道德教育和执业能力培养,杜绝过度医疗行为。牵头单位:市卫健委责任单位:各医疗机构4 .进一步促进合理检
4、查。重点整治无依据检查、重复检查,由卫健部门牵头,按照福建省卫生健康委员会关于加快推进检查检验结果互联互通互认工作的通知(闽卫医政函(2021)546号)统一部署,推进全市医疗机构(含民办)医学检查检验结果互认工作,落实医疗机构检查结果互认和资料共享,避免重复检查、降低医疗费用、简化就医环节、节约医保基金。牵头单位:市卫健委责任单位:各医疗机构5 .充分发挥考核指挥棒作用。充分用好公立医院院长目标年薪制考核指挥棒,结合省、市下达重点工作任务,每年调整细化考核指标,引导医疗机构加强内部管理,促进医保基金合理使用。牵头单位:市医管委责任单位:市卫健委、医保局6 .强化行业自律。进一步促进医疗机构规
5、范财务管理、价格和收费等行为,推动公立医院经济运行管理,督促医疗机构落实自我管理主体责任,完善内部管理机制,自觉接受医保监督和社会监督。牵头单位:市卫健委责任单位:市医保局、市场监管局(二)完善多元化监管手段L进一步完善规范定点医药机构动态准入退出机制。自2021年8月起,进一步明确医保定点医药机构申请评估时间、评估方式、签约方式、变更以及不予受理等事项。完善医保定点医药机构协议签订准入机制,强化协议条款及指标约束作用,制定经办规程,实行动态管理,完善退出机制。强化对定点医药机构运营能力、执行医疗服务和药品价格政策、遵纪守法情况等指标考核,将信用评价结果与医保定点医药机构的日常管理、抽查频次、
6、医保服务人员处理等相关联。牵头单位:市医保局责任单位:各定点医药机构2.建立大数据综合监管平台。加强药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库建设,完善医疗费用智能审核规则,增加审核知识点,对成熟稳定客观标准进行固化。用两年时间探索建立医保违规风险模型,对参保人就诊轨迹、套刷药品、疾病诊断分布、用药重复性等内容进行分析,强化预警机制,实行动态监管,及时发现和查处医保领域违规行为。牵头单位:市医保局责任单位:市卫健委3完善医院信息系统(HIS系统)。提高医保部门与医疗机构HIS系统的信息交换水平,从2022年起市医保局逐步适度开放共享医保审核规则,由公立医疗机构结合自身管
7、理需要选择纳入HlS系统,完善HlS系统中的事前提醒、事中预警控制和医保限制性用药预警等功能,对医生开具的处方明细进行实时预审,督促医务人员规范开展医疗服务,降低违规风险,减少医疗机构不合理费用的产生。牵头单位:市卫健委责任单位:市医保局、各公立医疗机构4 .健全信用记录评价管理制度。依据福建省医疗保障局关于印发福建省医疗保障领域信用管理暂行办法的通知(闽医保(2020)50号)有关规定,由省医保局负责统筹全省医疗保障信用管理工作,全市医保部门配合省医保局加快推进医保信用体系建设。对机构类信用主体进行动态评价、扣分管理;对人员类信用主体按照违规行为程度进行相应管理;强化信用信息认定、采集、评价
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- 关于 进一步 健全 医保 基金 监管 长效机制 实施方案