2024增殖性疣状白斑：标准化评估和报告专家共识指南要点解读（全文）.docx

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1、2024增殖性流状白斑：标准化评估和报告专家共识指南要点耕读(全文)增殖性疣状白斑(pro1.iferativeverrucous1.eukop1.akia,PV1.)是一种罕见的，以慢性增殖性、多发性、顽固性为主要特点的特殊口腔白斑病(Ora1.1.eukop1.akia,O1.K),与普通的C)1.K不同，它具彳较高的恶变率及复发性1,2。PV1.这概念于1985年由HanSen等3首次提出，将其描述为“最初为单纯的角化过度，具有缓慢增K、多灶性趋势，部分区域表现为外生性或疣状外观，最终发展为疣状癌(verrucouscarcinoma)或鳞状细胞癌(SqUamoUSCeIIcarcino

2、ma,SCO,112005年WHO将PV1.描述为“一种独特罕见的具有高危险性的口腔痣前病变”4o2020年WHo将PV1.定义为一种进行性、持续性的疾病，其特征表现为多中心疣状生K的白色斑片，临床表现和病理表现多变，具有高恶变率5。PV1.具方高恶变率及复发性，其中恶变率达50%6,7,尤其是无吸烟史的女性患者。Pa1.aia等6的荟萃分析显示，PV1.患者可进一步发展为优状癌或口腔鳞状细胞癌(Ora1.squamousce1.1.carcinoma,OSCC),其中OSCC的发生率显著高于疣状癌。女性患者癌变的风险是男性患者的1.7倍6。随着学科发展，不断才学者提出PV1.的临床-病理诊断

3、标准，但因为PV1.组织病理学特征的多样性，尚无统一可重复的诊断学标准。2021年由美国口腔和硕面部病理学学会(AmeriCanAcademyofOra1.andMaxi1.iofacia1.Patho1.ogy)和北美头颈病理学家协会(NOrthAmericanSocietyofHeadandNeckPatho1.ogists)推出“PV1.:标准化评估和报告的专家共识指南”8,制订了蛆织病理学标准，定义了专业术语。本文结合该指南及其他PV1.相关文献，对PV1.的新分类进行解读分析，以期为PV1.的临床诊疗工作提供参考。一、背景PV1.是一种特殊的口腔白斑病，以慢性增殖性、多发性、顽固性为

4、主要特点，且具有高豆发率和高癌变率的特点。PV1.好发于老年女性，多为无吸烟史、无饮酒史的患者7,9.PV1.好发于牙龈，其次为烦黏膜、牙槽蟒黏膜，较少出现于舌部6。在PV1.发病初期，很难与普通O1.K区别开来。PV1.通常被认为是由一个或多个均质型白斑逐渐缓慢发展成的多灶型白斑，可伴有外生性结构、疣状外观或红斑9,10,11,120需要特别指出的是，并非所方PV1.病损都表现出疣状外观13-PV1.的发病原因仍不明确，Faustin。等1和HanSen等3将PV1.描述为一种病因不明的疾病，但通常与烟草使用牙关。然而，烟草在PV1.病变中的作用尚不清楚，近期研究表明PV1.在吸烟者和非吸烟

5、者中均方发现，其中吸烟者占比较小14。有研究评估了PV1.患者的饮酒情况，但二者之间的关系尚未确定15o近年来，研究发现人乳头瘤病毒(humanpapi1.1.omavirus,HPV)可能与口腔潜在恶性疾患有关。Pa1.efSky等16检测发现，在PV1.中HPV检出率高于OSCC和异常增生，尤其是HPV-16的检出率较高，认为HPV是PV1.的病因之一。GoPa1.akriShnan等17研究未能证实HPV感染及p53突变与PV1.的发生、癌变的相关性。OStWaki等18研究指出OSCC与HPV之间存在联系，但.HPV对PV1.病例的影响尚未得到证实。另外，Hansen等3研究观察到30

6、例PV1.患者中有12例白色念珠前阳性。Si1.verman和GorSky19报道38例PV1.患者中有10例臼色念珠菌阳性，但真菌感染与PV1.发生或进展为癌症之间无显著相关性。因此，该研究认为PV1.可能继发白色念珠的感染。Bagan等20在60%的PV1.患者中检测到EB病毒。然而，这些研究都没有明确微生物在PV1.发病机制中的确切作用。基于PV1.复发和癌变的高风险,对PV1.的积极管理和病情控制十分必要。患者需定期密切随访，定期活检，并做好拍照记录，将照片与组织标本一并呈递给病理学家，病理学家需结合临床和病理特点，使诊断更为准确C但是，目前尚无力效的治疗PV1.的方法。各种治疗方法，

7、包括手术切除、激光消融、光动力治疗、维A酸、放化疗等，均无证据支持能减少PV1.癌变和复发21,22。目前，最常用的治疗方法仍是手术切除。根据研究显示,不管采用何种治疗方式,PV1.的复发率均高达85%21o二、组织病理学表现(一)分类根据痛变范用和病变进展情况，Pv1.患者通常需进行多次活检，目前尚无单一的组织痛理学特征来定义PV1.,PV1.可表现出不同的病理特征23oHansen等3将PV1.按严重程度分为10个等级，并将PV1.分为5个阶段：单纯性角化过度、优状增生（verrucoushyperp1.asia）、疣状癌、乳头状SeC和C）SCC低分化Hansen等3认为，单纯性角化过度

8、是所有PV1.的初始表现，随着疾病进展其可转变为疣状增生、疣状癌或SCC,但单纯性角化过度并不存在于所有的PV1.中。MUrrah和BatSakiS24将PV1.的发展过程划分为3个阶段：临床均质型白斑（不伴异常增生）、疣状癌、SCC,去除了疣状增生和乳头状SCCo以往研究对PV1.组织病理学表现描述比较笼统抽象且差异性较大,增加了PV1.的诊断难度。为解决这一问题，在2021年推出的标准化专家共识指南中将PV1.分为四类:非反应性的波纹状过度正角化或不全角化；非反应性的大面积过度角化的上皮增生；SCC或疑为SCC;不符合上述任何类别8。后文将对前3种PV1.分类进行解读。（二）非反应性的波纹

9、状过度正角化或不全角化HanSCn等3认为PV1.的早期表现均为单纯的角化过度，之后对PV1.病理特征的研究中均包含这一类别23,24r25但各项研究对这一类别的描述均较简单，多数学者将其表述为角化过度、角化不全、萎缩或棘层增厚，没有或较少出现异常增生。在2021年指南中ThomPSon等8提出“非反应性的波纹状过度正角化或不全角化”这一类别，它更能体现此类PV1.的组织病理学特征,并强调排除了反应性疾病。同时，Thompson等8对此类PV1.特征进行详细阐述。在此类PV1.中可以看到明显的正角化，超过上皮厚度的1/2,其正角化程度高于普通。1.K,是这分类中的一个特征性表现，部分区域也可见

10、不全角化。在角化表面或上皮室中可见波浪状结构，部分区域呈“篮”状，可见突出的隆起结构。少数病例表现为平坦且致密的过度角化，伴有棘层萎缩，对应部分无疣状外观的PV1.,也称为增生性白斑.PV1.与周阳正常组织可有明显的界线。还可见“跳跃”节段，表现为正常-异常-正常-异常上皮交错排列C其他的特征还包括：颗粒层明显、无网状钉突、无明显的带状炎性浸润物，继发性真菌感染较少见。2022年WHo根据2021年指南，对PV1.的早期特征进行补充：典型表现为波纹状的正角化或不全角化，伴花疣状或乳头状结构，缺乏或只有较少的细胞非典型性26o（三）SCC或疑为SCCHanSen等3将PV1.的癌变状态分为3种不

11、同类型：疣状疮、乳头状SCC和低分化的。SCC。在传统的疣状癌中，可见角质栓塞、正角化或不全角化，以及具有“堂尖顶样结构”的角化过度。上皮基底层可见轻微的细胞异型性。而Murrah和Batsakis24将乳头状SCC划出PV1.的分类，并将其与疣状癌进行比较。前者主要发生于口咽部、鼻、喉等部位，细胞异型性常见。在2021年指南中,除以往发现的疣状癌和具有乳头状结构的SCC以外，Thompson8新提出藤壶状癌这概念。藤壶状癌是PV1.的独特病变，具有“粘连”外观，形似藤市，无侵袭性生长，但可见骨压迫性吸收。藤壶状癌的特征性表现包括：上皮高度增生，表现为复杂的折棒与内陷，上皮厚度为正常上皮的34

12、倍甚至更厚；球茎状、圆钝、指向下的网状突起；缺乏明确的“侵袭”证据；上皮内微脓肿；嗜酸性粒细胞浸涧。与传统的OSCC相比，PV1.相关性癌体积更大，细胞异型性少见，且无侵袭性。（四）非反应性的大面积过度角化的上皮增生是介于非反应性的波纹状过度正角化或不全角化与SCe之间的一类PV1.,Thompson等8将其重新定义为“非反应性的大面积过度角化的上皮增生”。相较于另外两种PV1.,此分类的诊断一致性相对较低。主要表现为上皮层增厚，而非角化过度。可分为外生性和内生性增殖。可见球状钉突，有时可见融!合。钉突冏国可见类似苔健样反应的炎性浸润。在这一类型中结构异常的特征比细胞异型性更显著，此类PV1.

13、的好发部位主要为牙龈，其次为软腭、口底、颊黏膜、舌黏膜。与以往的组织病理学分类相同，上述3种分类仅为PV1.的病理表现提供了一个框架，涵盖绝大多数病变，但不同PV1.患者存在一定的特异性，无法描述所有的PV1.根据指南所阐述的病理特征，PV1.结构紊乱的特征非常明显，但细胞异型性相对较少见，这与PV1.高癌变的临床表现相矛盾,目前针对这问题尚无文献解稀其机制，仍需进一步研究。制要强调的是,PV1.的细胞异型性仍存在争议27。此外，“波纹状正(不全)角化病变，非反应性”的角化超过上皮的一半，这一表现具有特征性，且在藤壶状癌中也可见明显的上皮增生。三、鉴别诊断HanSen等3主要将PV1.与其他一

14、些良性或恶性角化性疾病进行鉴别，包括白斑、红斑、疣状增生、疣状癌、SCC,乳头痛、角化棘皮瘤及其他乳头状病变等。PV1.的诊断目前还是一个难点，尤其是在疾病的早期阶段。因此,在2021年指南中主要将PV1.与口腔扁平苔群(Ora1.1.iChenp1.anus,01.P)O1.K及其他一些白色角化病如良性反应性上皮增生症(benignreactiveepithe1.ia1.hyperp1.asia)、良性牙槽畸危化症(benigna1.veo1.arridgekeratosis,BARK)及烟碱性角化病(tobaccopouchkeratosis)进行比较8。()O1.K在临床表现方面，O1.

15、K更常见于中老年男性，烟草是O1.K的一个重要病因；而PV1.常见于老年女性，多数患者无吸烟和饮酒史。与PV1.不同，O1.K好发于舌缘或舌腹、口底、颊部等部位。在组织病理学方面，O1.K表现为上皮良性过角化，伴或不伴异常增生。根据O1.K异常增生的程度不同，其恶变风险不同28,29oO1.K的癌变风险约为9.5%,而PV1.则高达50%30。因此，对发生于牙龈或牙槽黏膜的不明原因白色病损，尤其是面对无吸烟饮酒史的中老年女性患者时，需格外警惕，应考虑PV1.的可能性8。（二）O1.P临床上典型的O1.P表现为口腔黏膜网纹状白色角化，对称性分布，好发于颊、舌、牙龈等部位，可分为糜烂型和非糜烂型。

16、O1.P好发于中老年女性，与PV1.的好发人群相似。在PV1.的早期阶段可能出现扁平苔群样的组织病理学表现，即带状淋巴细胞浸润，此时，PV1.可能被误诊为O1.P310但是，PV1.的基底膜完整，而O1.P常出现基底细胞的液化变性。此外，PV1.还具有特殊结构，包括波纹状的角化过度8。（三）良性反应性上皮增生症最常见于机械刺激如咬合、刷牙等导致的白色角化增生。临床表现为不规则、粗糙、增厚的白色斑片，伴或不伴溃疡、红斑。组织病理学表现为棘层增生，角化细胞内水肿明显，有明显的反应性病变的组织病理学表现,其中，颊白线是一种特殊且常见的良性反应性上皮增生症，发生于一侧或双侧颊黏膜的咬合线上8。（四）BARKBARK为发生于磨牙后垫或无牙区牙槽蜡顶上的白色