2024口服抗凝药居家管理专家共识（全文）.docx

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1、2024口服抗凝药居家管理专家共识（全文）摘要口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。合并血栓栓塞性疾病的患者需要长期或终身接

2、受抗凝治疗。抗凝药广泛用于深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房嘶）、人工心脏海膜置换术后、偃关节或膝关节置换术后血栓形成的预防。相较于肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用方便，适合长期应用，目前普遍用于上述疾病的居家治疗。口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件。研究显示，华法林位列因药物不良反应导致急诊住院的十大药物之首，给患者健康造成严重伤害1o居家用药管理是指医疗机构或专业人员为患者居家期间药物治疗提供个体化、全程的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障用药的安全、有效、经济、合理20

3、慢病患者居家治疗管理十分重要，但是掌握合理用药知识的居民占比仅26.05%3o因此本共识的目的是规范口服抗凝药在居家期间的使用与监测，提高患者用药的安全性和有效性，促进提升我国口服抗凝药管理水平。第部分：共识制订方法一、共识发起机构与专家组成员本共识制订由中国药学会医院药学专业委员会（依托中南大学湘雅二医院）发起，专家组成员以临床药学专家为主体，同时邀请心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家参与。本共识制定专家组分为写作专家组和审核专家组。写作专家组基于文献检索结果初拟临床问题，审核专家组投票确定临床问题；写作专家组开展文献检索籁选、证据提取和汇总，并撰写初步推荐意见，

4、审核专家组投票确定最终推荐意见。共识制订工作于2022年12月启动，于2023年10月定稿。二、共识使用者与应用目标人群本共识适用于各级医疗机构和管理机构组织开展口服抗凝药居家管理工作。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构适合开展口服抗凝药居家管理的临床医师和临床药师。共识推荐意见的应用目标人群为需要长期使用口服抗凝药并适宜接受居家管理的患者。三、证据检索共识制订工作组成立了证据检索与评价小组，针对最终纳入的关键问题，按照人群、干预、对照和结局原则进行文献检索，以“口服抗凝药、华法林、新型口服抗凝药、直接口服抗凝药、血栓、出血、栓塞、居家、自我监测”等词作为检索词，在PUbmed、Webof

5、Science.EMBASE、中国知网、万方知识服务平台等数据库中检索口服抗凝药居家管理相关文献证据检索时间为建库至2023年9月30日，语言为中、英文不限，纳入文献类型不限.四、专家共识形成方法基于循证医学证据，通过二轮德尔津法，将笫一轮达成共识的专家意见纳入;第一轮未达成共识及新提出的推荐意见进入第二、三轮，将最终80%的审核专家意见一致定义为达成共识，并确定推荐意见强度。五、推荐意见目前国际尚无共识证据评价及推荐意见形成统一标准。经本共识制定专家组讨论，根据循证临床实践指南的制定与实施4建议并参考2022年中华医学会临床药学分会横达肝哭钠药学实践专家共识5制定方法学，将推荐级别分为强推荐

6、和弱推荐，证据质珏高、在中国临床实践中得到较好的循证证据、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，考虑为强推荐，反之，则考虑为弱推荐。第二部分：口服抗凝药的药学特点一、药学特点口服抗凝药分为直接口服抗凝药（Ciirectora1.anticoagu1.ants,DOAC）和维生素K1.拮抗剂（主要是华法林）两大类。DoAC通过直接抑制凝血肺（凝血因子IIa）或凝血因子Xa抑制血栓形成。由于作用机制单一，受食物、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房瓠、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。华法林主要通过抑制维生素K1.依赖的凝血因子n、卬、IX、X的段

7、基化发挥强效抗凝作用。华法林对已合成的凝血因子无直接作用，必须待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内发挥抗凝作用。因此，华法林抗凝起效较慢，通常在连续服药37d后达稳定抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。华法林的药效学及药动力学个体间差异大，抗猴疗效受遗传、合并用药、饮食等多因素影响.华法林治疗窗帘，临床通过定期监测凝血防原时间/国际标准化比值（prothrombintime/internationa1.standardizedratio,PTINR)评估华法林抗凝强度，并通过调整剂敏使患者INR维持在目标范国内以保证药物使用的有效性及安全性。相较于DOAC,华法林使用更加繁顶，目前已逐步被

8、取代，但仍是房谶合并中重度二尖海狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。二、抗凝疗程血栓栓塞性疾病的抗凝疗程取决于疾病类型、患者健康状况、是否存在已知的诱因等多种因素，因此抗凝疗程需要根据患者的具体情况和疾病特点制定个体化方案，并在治疗过程中进行密切监测和调整。第三部分：口服抗凝药的药学监护要点一、栓塞风险评估口服抗凝药的非灌膜性房豌和静脉血栓栓塞症(venousthromboembo1.ism,VTE)高风险人群出现临床特征和治疗方案变化时，应及时就医评估血栓栓塞风险；由于血拴栓塞的危险因索呈动态变化，即使病情稳定，这类居家管理患者也应定期门诊就诊，评估血栓风险。(一)房

9、儆栓塞风险评估瓣膜性房蹶特指合并人工心脏机械瓣膜置换术后或中、重度二尖瓣狭窄的房颔，其他类型的房颜均属于非潘膜性房颁11O多项RCT研究已证实CHA2DS2-VASc评分是评估非瓣膜性房颤栓塞风险的方效工具12-14,中华医学会心电生理和起搏分会等颁布的心房地动：目前的认识和治疗建议(2021)及国内外多部指南9-11,15-16均建议CHA2DS2-VASc评分分2分的男性和二3分的女性患者应接受口服抗凝药治疗，首选DoAC;男性=1分或女性=2分，可以考虑口服抗凝药治疗。由于卒中的危险因素是动态变化的，2023年中华医学会心血管病学分会等发布的心房颤动诊断和治疗中国指南况17及亚太心律学会

10、(ASiaPacificHeartRhythmSociety,APHRS)发布的2021APHRS房颤卒中预防共识指南16均建议非瓣膜性房谶患者至少每年应进行1次卒中风险评估，以及时调整抗凝策略:心房地动诊断和治疗中国指南口7建议所有接受心脏机械瓣膜置换，或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者，无论CHA2DS2-VASc评分高低,均应使用华法林进行抗凝治疗。由于K期使用肝素类药物可能导致骨质统松等不R反应，不建议使用肝素类药物长期替代华法林。推荐意见1：对于非海膜性房儆的居家管理患者，建议定期应用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。如无抗凝禁忌证，评分2分的男性和3分的女性患者均应接受口

11、服抗凝药治疗，首选DOAC。(同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质砧：A)推荐意见2:对于房颤合并心脏机械爆膜或中重度二尖瓣狭窄的居家管理患者，其卒中风险高，无需评估栓塞风险，均需抗凝治疗，推荐使用华法林，禁止使用DoAC。（同意率：96%;推荐强度：强推荐；证据质量：A）（二）VTE栓塞风险评估我国医院内静脉血栓拴塞症防治质量评价与管理指南（2022版）18建议对住院患者选择合适的评估量表进行VTE风险评估。手术患者建议采用2005年版的CaPrini评估量表，根据评估分值将VTE风险分为低危（02分）、中危（34分）和高危（5分）19;非手术患者建议采用Padua评估值表，根据评估分

12、值将VTE风险分为低危（03分）和高危（34分）20;需进行放化疗的内科和门诊肿痛患者建议采用Khorana评估量表,根据评估分值将肿瘤患者VTE风险分为低危（0分）、中危（2分）和高危（上3分），需外科手术治疗的肿物患者建议采用CaPrini评估量表21;妊娠期和产耨期患者建议参考中华医学会妇产科学分会产科学组于2021年发布的妊娠期及产榔期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识综合评估22。根据2018年发布的中国血栓性疾病防治指南23,VTE低危患者建议机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械

13、预防.对合并中高危VTE风险的恶性肿痛患者如无抗凝禁忌证推荐药物预防。医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）18建议具方VTE中、高风险且出血风险低的患者，推荐首选药物预防，或药物预防联合机械预防.推荐意见3:推荐对外科患者使用CaPrini评估量表，对内科患者使用Padua评估量表，对门诊或内科放化疗的肿据患者使用Khorana评估量表,对外科肿痛患者使用CaPrini评估量表，评估VTE风险。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质录：A）推荐意见4:VTE低危患者，建汉机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；合并中高危VT

14、E风险的恶性肿瘤患者建议药物预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防。（同意率：100%;推荐强度：强推荐；证据质量：A）（二）人工心脏滞膜置换术后栓塞风险评估人工心脏机械瓣膜置换术后患者的血栓风险极高，需要终生抗凝治疗，首选华法林。研究发现血栓栓塞事件主要发生手术后3个月内，导致栓塞的高危因素为：缺乏抗凝治疗、二尖腐膜置换、既往方栓塞韧史、高龄24o因此，2022年中华医学会胸心血管外科分会发布的心脏帽膜外科抗凝治疗中国专家共识10指出，主动脉廨或二尖瓣生物瓣置换术后早期给予华法林抗凝治疗36个月；对于存在血栓高危因素的生物滞膜置换术后患者(如房颜、左心室功能低下

15、、既往有血栓病史或存在高凝状态者),在没有抗凝禁忌的情况卜.，需考虑长期抗凝治疗。推荐意见5：人工心脏机械海膜置换术后患者需终生华法林抗凝治疗。生物避膜置换术后患者接受36个月抗凝治疗后,根据是否存在血栓高危因素(如房颌、栓塞史、左心室射血分数35%、高凝状态等)决定是否需长期抗凝治疗.(同意率：96%;推荐强度：强推荐；证据质最：B)二、出血风险评估抗凝治疗会增加患者的出血风险。2022年欧洲心脏病学会(EUroPCanSocietyofCardio1.ogy,ESC)联合欧洲心律协会(EUrOPeanHeartRhythmAssociation,EHRA)等多学会发布的ESC/EHRA/急

16、性心血管病护理和治疗协会(AcuteCardiovascu1.arCareAssociation,AACA)/APHRS意见书：房儆和静脉血栓栓塞出血风险的评估和缓解25指出，出血风险并非基于基线因素的静态一次性评估，而是动态变化的，它受年龄、合并症、手术/介入操作、是否应用质子泵抑制剂或药物治疗等的影响;在无抗凝绝对禁忌证的情况卜,高出血风险不能作为患者启用抗凝治疗预防卒中的禁忌证，而应该定期评估出血风险，及时发现井T预可纠正的出血危险因素。因此，口服抗凝药的居家管理患者筋要定期进行出血风险评估，通常在门诊复诊时由专业医务人员评估。多项研究证实HAS-B1.ED评分评估非瓣膜性房颜患者抗凝治疗出血风险的准确性较好26-27,因此，美国心脏协会(