2024咳嗽基层诊疗与管理指南（全文）.docx

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1、2024展看基层修疗与管理指南（全文）咳嗽是门诊患者最常见的症状。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，明确诊断需结合多项检查。很多患者常因诊断不明确，反复进行各种检杳或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来r严重的R生经济负担。2018年，中华医学会受国家丑生健康委员会基层卫生健康司委托组织制定了咳嗽基层诊疗指南（2018年）并刊于中华全科医师杂志，是国内第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的咳嗽诊治指南，获得r广大基层及全科医生的关注，为基层咳嗽诊治提供了很好的指导。6年来，关于咳嗽诊治

2、的内容有了进一步的循证医学证据，咳嗽的诊断与治疗指南（2021）已进行更新与发布。为进一步规范我国基层咳嗽的诊断和治疗，及时反馈相关研究进展，在中华医学会、中华医学会杂志社的组织领导F,来自中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会哮喘学蛆、中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会等的专家开展了指南的修订工作，形成中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年本次修订基本保持原有的架构，同时充分结合基层诊疗的实际环境、条件及基层诊疗的关注点，强化咳嗽的经验性治疗及药物的合理应用，关注诊治误区，是一部更贴近基层诊疗需求的实用性指南。本指南目标人群为成人咳嗽患者。使用者为基层全科、内科、中医科医师及其他相

3、关科室医务人员。指南制订工作组由呼吸病学、全科医学、指南制定方法学专家和医学编辑组成。指南的证据质量和推荐强度：以贴合基层诊疗实际、基层临床适用性强为目标，对部分主要的诊疗意见进行了推荐，推荐意见的证据主要基于咳嗽的诊断与治疗指南(2021),同时新增了部分新近发表的高质愤文献证据。本指南主要证据质量和推荐强度的分级标准同咳嗽的诊断与治疗指南(2021),采用的是结合美国胸科医师学会(AmeriCanCo1.1.egeofChestPhysicians,ACCP)2014年“咳嗽诊断和管理循证实践指南”所采用的分级标准和GRADE(gradingofrecommendationsassessm

4、ent,deve1.opmentandeva1.uation)方法，证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，分别用A、B、C和D表示；将推荐意见分为“强推荐、弱推荐”2个级别。本指南制定过程中，所有参与本指南研讨会的专家和指南工作组成员均已签署书面利益冲突声明，所有作者及工作组成员均无利益冲突，与医药企业不存在指南相关的利益冲突。指南发布后将以学术会议、视频解读等形式在全国各基层医疗卫生机构进行推广。指南制订工作蛆将定期(35年)进行指南更新。第一部分概述核心要点咳嗽是呼吸专科与社区门诊患者就诊的常见症状。成人咳嗽按时间可以分为急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（38周）和慢性咳嗽（8周）。频繁剧

5、烈咳嗽会对患者生活质猿造成严重影响，可引起多个系统并发症。一、咳嗽的定义及分类咳嗽是机体重婴的防御性神经反射，是临床上患者就诊的常见症状，有利于消除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽（3周）、亚急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（8周）。咳嗽按性质乂可分为干咳与湿咳（每天痰玷10m1.为湿咳）。广义匕的慢性咳嗽包括了影像学正常与异常的患者。临床常根据胸部影像学有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为伴有影像学异常的相关疾病的咳嗽，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为影像学无明显异常，以咳嗽为唯一或者主要症状，且病程8冏，即本指南重点阐述的或传统概念的慢性咳嗽、二、咳嗽的流行病学咳嗽

6、是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的症状。在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为10%,在国内呼吸专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上1,4o系统分析显示国内慢性咳嗽患病率为2.0%28.3%o国内慢性咳嗽患者以3O4O岁者最多，男女比例接近。大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女性、高龄、肥胖、合并支气管哮喘/慢性阻塞性肺疾病/目食管反流病/支气管扩张症等均是慢性咳嗽的危险因素3,4,14。频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉和骨怫等多个系统的并发症，如血压升高、心律失常、血管破裂、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦

7、虑等。第二部分咳嗽的发病机制核心要点咳嗽反射弧由咳嗽外周感受霹、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经及效应器构成。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征。咳嗽可分为自主性咳嗽和非自主性咳嗽。自主咳嗽是指没有受到外界刺激,身体有意识产生的咳嗽C而非自主性咳嗽则是不受主观控制的咳嗽，通常讲的咳嗽是指非自主性咳嗽。非自主性咳嗽由完整的咳啾反射孤参与完成,包括咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成，任一环节受到影响，都可能导致咳嗽反射的异僧。咳嗽高敏感性是慢性咳嗽术要的临床与病理生理学特征，涉及外周咳嗽敏感性增高与中枢咳嗽敏感性增高。新型冠状病毒

8、感染可导致公道炎症及气道上皮损伤，并通过影响中枢神经或外周神经导致咳啾敏感性增加，还可导致气道黏液高分泌。第三部分咳嗽的诊断方法与原则核心要点询问病史和体格检查能为病因诊断提供有效线索，指导经验性治疗。影像学、肺功能和气道炎症检查是咳嗽诊治流程中首选评估手段。如无法开展诱导痰细胞学检杳，呼出气一氧化轨与外周血常规可作为气道炎症辅助评估手段。咳嗽视觉模拟评分和简易咳嗽程度评分是常用的评估咳嗽程度及治疗效果的手段。通过询问病史和体格检佥能缩小咳嗽的病因诊断范围，提供病因诊断线索,得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择相关检查，更快明确病因。一、询问病史询问咳嗽的持续时间、时相、性质

9、、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴殖症状等，了解痰液量、颜色及性状等，以及患者有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、是否服用血管紧张素转换的抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)类药物或其他药物等，对诊断具有重夏价值。非流感季节,急性咳嗽的病因主要为急性上呼吸道感染与急性气管-支气管炎。亚急性咳嗽最常见的病因为感染后咳嗽(PoStinfeCtiOUScough,PIC),其他包括迁延性感染性咳嗽、慢性咳嗽病因的亚急性阶段。干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰盘较多、咳脓痰者,应首先考虑呼吸道感染性疾病。咳嗽发生的时相

10、有一定的诊断价值，夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异性哮喘(CoUghVariantaSthma,CVA)。伴随G寒、流涕、喷嚏、外后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征(upperai11vaycoughsyndrome,UACS)的可能；伴随反酸、暧气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽(gastroesophagea1.ref1.ux-re1.atedchroniccough,GERC)的可能;痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能；有过敏性疾病史和家族史者应注意排除变应性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽；有特殊职业接触史者应注意职业性咳嗽的

11、可能。咳嗽的严重程度可通过视觉模拟评分(visua1.ana1.oguesca1.e,VAS)和简易咳嗽程度评分表(cougheva1.uationtest,CET)两种问卷进行定量分析，并评价咳嗽治疗效果。VAS评分由患者根据自己的感受在标记010cm或者0100mm(目前更常用)的直线上划记相应刻度以表示咳嗽严重程度，O代表不咳嗽，IoCm或100mm代表咳嗽严重。二、体格检杳包括对患者体型、外、咽、喉、气管、肺部等的检直。体格检杳闻及呼气期哮鸣音，要考虑哮喘可能；闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核；闻及捻发音即Ve1.cro啰音，应考虑间质性肺疾病的可能。除了肺部听诊注意双肺

12、呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音，还需注意上气道各部位是否存在异常体征，如咽部黏膜充血、咽后壁淋巴滤泡增生、黏性分泌物附着、G黏膜苍白水肿或充血、鼻腔分泌物等，提示可能存在咽炎、鼻炎等基础疾韧。三、辅助检查(一)影像学检查X线胸片为慢性咳嗽的常规检杳，如发现明显病变，则根据病变特征进一步选择相关检查；如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查；对X线胸片存在可疑病变，或既往检查无法明确病因，或针对常见痛因治疗无效，或怀疑支气管扩张、肺癌或异物等病因的慢性咳嗽患者，建议有条件者进行胸部CT检杳。但慢性咳嗽患者应避免短期内反复进行胸部X线或CT检查。（二）肺功能检查肺通气功能检查及支气管激发试验

13、对慢性咳嗽的痛因诊断具有重要价值，应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。支气管激发试验阳性是诊断CVA的重要标准。无条件进行支气管激发试验的单位，也可监测呼气峰流盘变异率或舒张试验，但阳性率不高。（三）外周血常规检查外周血嗜酸粒细胞数增高（300个/3）提示变应性疾病，但多数CVA和嗜酸粒细胞性支气管炎（Cosinophi1.icbronchitis,EB）患者的外周血嗜酸粒细胞数可在正常范困内。外周血嗜酸粒细胞数显著增高（比例20%）提示寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎或嗜酸性肉芽肿并多血管炎（eosinophi1.icgranu1.omawithpo1.yangitis,EGPA）等可能。（四）诱

14、导痰细胞学检查诱导痰细胞学检杳是评估气道炎症重要的无创检杳方法。痰嗜酸粒细胞比例增加（2.5%）提示CVA或嗜酸粒细胞性支气管炎的诊断。通常在基层医疗卫生机构无法进行此检杳，必要时可推荐患者到有条件的医院进行检查。（五）呼出气（化氮（fractiona1.exha1.ednitricoxide,FeNO）检测FeNO可作为诱导痰细胞学检杳的辅助手段CFeNO水平增高（432ppb）提示成人嗜酸粒细胞性气道炎症相关咳嗽（CVA或嗜酸粒细胞性支气管炎）可能性大，对激素治疗反应良好（2B）o（六）食管反流监测食管反流监测以酸暴露时间、反流积分和总反流次数为异常反流的主要判断指标，以反流与咳嗽症状的相

15、关概率确定反流与咳嗽的关系。胃食管反流病问卷有一定的诊断价值。（七）变成原皮试和Jfi1.清IgE检查变应原皮试和血清IgE检杳有助于变应性疾病（如变应性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断(八)支气管镜检杳支气管镜检杳不推荐作为慢性咳嗽初诊患者的常规检杳(2C),可用于诊断一些慢性咳嗽相关的少见气道疾病，如支气管肺痼、异物、气管士气管结核等。第四部分急性咳嗽病因的诊治核心要点急性咳嗽的常见痛因包括急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎。急性咳嗽诊断需要根据病史、症状和体征，通常无须进行胸部影像学检杳，除非有严重症状提示可能合并肺部感染。轻度咳嗽一般不需药物干预，剧烈咳嗽可使用镇咳药。伴哮喘、慢性阻塞性肺疾

16、病或支气管痉事的成人急性气管-支气管炎，可用支气管舒张剂或支气管舒张剂联合激素吸入治疗。急性咳嗽的常见病因包括急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎。传染性疾病流行期间，新型冠状病毒感染、严重急性呼吸综合征（SeVereaCUterespiratorysyndrome,SARS）等也可以成为急性咳嗽的重要病因。同时，急性咳嗽的病因还需要考虑支气管哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等慢性呼吸系统疾病的急性加重，以及环境因素或职业因素。一、急性上呼吸道感染普通感冒和流行性感目（简称流感）常有咳嗽症状。病原体以病毒多见，主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。细曲感染以溶血性链球菌最为多见。（一）临床表现普通感冒主要表现为流涕、喷嚏、鼻塞和外后