2024创伤患者床旁目标导向的出血管理策略（附图）.docx

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1、2024创伤患者床旁目标导向的出血管理策略(附图)患有严重创伤性脑损伤(TB1.)或创伤性凝血病(TIC)的患者存在进展为严重凝血功能障碍的风险。近期证据表明，与标准凝血试酷(Standardcoagu1.ationtests,SCTS)相比，粘弹性试验(ViSCOeIaStiCtests,VETS)能更快速、更详细地识别凝血病变。然而，VETS对死亡率的影响仍不确定，且床旁血小板功能检测的临床影响尚未得到证实。2023年12月，JohannesZipper1.e等人在CurrentOpinioninCritica1.Care上发表了一篇题为Point-of-care,goa1.-direct

2、edmanagementofb1.eedingintraumapatients的综述，该综述对SCTsVETs等床旁凝血检测在严重创伤患者中的应用及价值进行了叙述。严重创伤性脑损伤(TBI)和失血仍然是早期创伤相关死亡的主要原因。重要的是，这两种类型损伤的患者都容易发生明显的凝血功能障碍。一项芸萃分析显示，超过30%的严重TB1.患者存在凝血功能障碍。严重创伤患者的凝血功能障碍也有类似报道。TBI相关凝血功能隙碍和创伤性凝血病(TIC)都与不良预后密切相关。严重TBI患者的凝血功能障得是创伤脑组织释放促凝组织因子入血发展的结果。TIC是一种复杂的止血障碍，主要由灌注不足、内皮损伤、纤溶激活和组

3、织损伤引起。早期诊断潜在的凝血障碍至关重要。标准凝血试验(SeTS)仍然广泛用于诊断创伤相关凝血病变，但不能反映这些止血异常的复杂性。因此，许多指南推荐使用粘弹性试版(VETS)来诊断创伤性凝血病。血小板功能障碍在TB1.和重大创伤中均有报道，并且与不良预后相关。然而，与VETS相比，床旁血小板功能检测在识别血小板功能障碍和指导血小板输注方面的价值更不确定。为了预防或纠正凝血功能障碍并减少进一步失血，当前指南建议采取早期和目标导向的止血F预措施。全球多个创伤中心已经建匕了固定比例的大量输血方案，红细胞(RBC),新鲜冷冻血浆(FFP)和血小板浓缩物(PCS)以1:1:1或2:1：1的比例进行输

4、注。在欧洲的一些创伤中心，止血治疗主要以VETS结果为指导并作为个体化止血干预的基础。然而，应对严重创伤凝血障碍的最佳方法仍然存在争议。此外，启动和停止大规模输血的最佳阙值以及避免凝血功能障碍和过度输血的最佳策略仍在争论中。标准凝血斌脸床旁标覆凝血试般的价值严重创伤患者的凝血功能状态仍广泛使用SCTS进行评估，如凝血的原时间比(PTr)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活醐时间(APTT)和功能性纤维蛋白原。彳J趣的是,一些研究仍然将T1.C定义为INR1.2。DaveDavenport等人报道了TIC患者实验室PTr和床旁PTr的一致性较低，其中29%的结果为假阴性。相比之下，Beyn

5、on等人描述了传统INR评估与床旁检测之间的高度相关性。当鼓止值INR1.3时，研究表明了高灵敏度UOO%)和特异性(98.7%)。然而，全血床旁检测设备准确反映TBI相关凝血病或TIC的能力有限。纤维蛋白原(Fib)在原发性和继发性止血中起着至关重要的作用，可能是最重要的凝血蛋白。在严重损伤患者中，Fib是第一个达到极低水平的凝血因子。此外，急诊入院时的低Fib血症与较高的出血率、异体输血需求增加和预后不良有关。与出血倾向相关的临界Fib水平被认为在低于15g/1.的范围内。因此，目前指前建议早期补充纤维蛋白原，特别是当Fib水平低于1.5g/1.时。因此，创伤凝血障碍患者的低Fib血症的早

6、期检测至关重要。一种新开发的手持床旁检测设备(q1.absFIB)可以从滴柠檬酸化的全血中快速评估功能性Fib浓度。最近的一项研究表明q1.absFIB和C1.aussFIB之间有很强的相关性(r=0.95)o该设备检测Fib水平2.0g/1.的灵敏度为100%,特异性为93.5%标海凝血试龄的局限性SCTS仅检测促凝途径，而未识别抗凝激活途径。此外，SCTS只能识别凝血过程的早期阶段，在凝血酹总属仅生成5-7%后即终止测敬。随后的扩增和繁殖阶段，如“基于细胞的凝血模型”所描述的，是未进行检测的，此外，细胞成分，如充分止血不可或缺的红细胞和血小板，在离心过程中被消除“因此，SCTS在顼测出血或

7、输血需求方面的价值有限。粘弹性试龄方法粘弹性测试(VET)方法能够快速、全面地评估蟋个凝血过程，从凝血开始到凝块形成速度、凝块强度以及稳定性。VETS是作为床旁检测装置进行开发的，测试结果通常在几分钟内即可获得。GratZ等人在一项针对严重TBI患者的前照性研究中证明，VETs结果的中位时间比SCTS结果早38分钟(Pv0.037)。与SCTS相比,VETS在全血中进行，因此保留了细胞成分。VETs的参数可以根据患者的实际缺陷指导个体化的止血治疗，避免不必要的和潜在有哲的异体输血。粘弹性试段的应用技术根据所采用的方法，杯子(TEG5000)或细针(RoTEM)通常以4.75的角度连续左右旋转。

8、针和杯壁之间初始纤维蛋白链的形成会减少旋转角度，这取决于凝块强度的增加，凝块强度随时间的推移用曲线表示(图Do通过这些技术，可以提取各种与凝血相关的参数(表1)。基于暗盒系统的TEG6S和Quantra采用不同的方法。TEG6S将凝固的血液暴露在振动频率下，测磺血液半月式运动引起的共振频率。QUantra是基于声波共振估计弗性，利用超声监测血栓粘弹性的变化。增加的凝块强度减少诱发振动，也可以图形化地显示为随时间变化的曲线(图Do开发和引进全自动、基于暗盒的测试系统(TEG6s、ROTEMSigma和QUantra),其中血液样本被自动处理并与不同的活化剂混合；以及大大简化移液过程的系统(CIO

9、tPro),简化了诊断过程，现在已经在很大程度上消除了操作错误的风险。粘弹性试监可用试剂各种活化剂和/或抑制剂可用于潜在凝血障碍的鉴别诊断C表2总结了目前可用的TEG、ROTEM、CIOtPrO和QUantra的检测方法及其各H的激活途径。然而，为不同设备提供的现有试剂在激活途径、组成和浓度方面存在很大差异。因此，已建立的算法不能简单地从一个设笛转移到另一个设将而不进行调整。粘弹性试殴介数可用设备提供的参数原则上具有可比性,但命名略有不同（图2原凝,时间和R-时间的卷断价值RoTEM/C1.otPro和QUantra凝血时间(CT)和TEGr-time(RT)表示从向血液样本添加活化剂到达到预

10、定义阈值TEG、ROTEM和C1.otPro的凝血幅度(CA)为2mm所经过的时间。CT/RT是第一个可用的参数，受凝血因子和抑制剂(如肝索、维生素K拮抗剂和直接口服抗凝剂)活性的影响。经常被忽视的是，CT/RT在很大程度上也依赖于可用纤维蛋白原的浓度。在低纤维蛋白原的情况下，CA值2mm可能只有在相当长的时间延迟后才能达到。相比之下，凝血醐原更合物浓缩物(PCe)对CT只有轻微的影响。在使用凝血因子浓缩物治疗的创伤患者中也有类似的发现。因此，为了正确解样CT/RT,需要同时进行纤维蛋白聚合试验，如FIBTEM/FIB测试、TEG功能性纤维蛋白原试验或QUantra纤维蛋白聚合试验。只有当纤维

11、蛋白聚合幅度几乎正常(提示正常纤维蛋白原水平)且CT/RT仍然延长时，才才可能提示凝血的生成发生改变，凝血醴可以通过PCC或血浆进行补充。血凝块裁度最大凝块强度(RoTEM/C1.otProMCF.TEGMA或Quantra凝块强度)是血小板、纤维蛋白网络和活化的FXn1.相互作用的结果。CA可在5-10分钟后确定(CA5/10),并与最终最大凝块强度密切相关。CA降低与创伤患者的出血倾向、输血需求和死亡率密切相关。舒罐黄白聚合试段的意义纤维蛋白聚合试验，如RoTEM-F1.B-TEM、C1.otProFIB-Test.TEG功能性纤维蛋白原(FF)试脸和QUantra纤维蛋白原对凝块硬度的贡

12、献(FSC)试验，提供了对创伤患者纤维维白原浓度的早期估计。纤维素白聚合分析中CA降低提示低纤维蛋白原血症。阿昔单抗是一种GP11bI11a抑制剂，用于FF试验和FSC试验。与阿昔单抗相比，用于ROTEMFIBTEM试髓的细胞松弛索D能更有效抑制血小板对凝块强度的贡献CC1.otProFIB-Test同时使用细胞松弛素D和替罗非班以抑制血小板。由于阿昔单抗能抑制较少的血小板，因此FF试验的参考范围明显高于F1.BTEM试验。因此，根据CIaUSS方法，FF试验与纤维蛋白原浓度的相关性低于细胞松弛素Do补充纤维蛋白原后，FIBTEMFIB-Test中CA1.O应达到目标值12mm或20mm血小板

13、作用餐少引起的血块振幅下降血小板减少症表现为标准VETs中CA降低伴纤维蛋白聚合试验中血块振幅保留。如果FIBTEM/FIB-Test阈值为0mm/12mm或TEG中FFMA20mm,而标准测试中的CAIo仍40mm,则可能提示血小板减少，应给予血小板浓缩物。舒溶亢进的影嘀不同设备对纤溶亢进的定义不同。对于RoTEM/C1.otPro,最大溶解15%被定义为纤溶亢进。对于TEG,纤溶亢进被定义为达到MA后30或60分钟(1.Y30/60)最大血凝块幅度减少超过3%0Cotton等人观察到，1.Y303%与严重创伤患者死亡率的大幅增加有关。VETs中代表纤溶亢进的经典“死亡菱形”是罕见的，并且与

14、创伤患者的高死亡率相关。需要注意的是，VETs中没有溶解迹象并不能排除纤溶激活的可能性。纤维蛋白聚合试验中的“0线”也是纤溶亢进的方力指标。根据VETS结果，一种通用的逐步治疗流程如图3所示。粘弹性试及对用种异体血的影哨许多(尽管不是全部)研究表明，基于VETs的治疗流程减少了TIC的输血需求。两项针对创伤患者的研究比较了TEG引导复苏方案实施前后的输血需求，结果显示红细胞和FFP的输注率显著降低。在一项回顾性研究中，David等人报道了与SCTs相比根据ROTEM检测结果治疗的患者接受大量输血的比例更低(15%VS42%,P0.01),在死亡率方面没有观察到显著差异。RETIC研究根据预定义

15、的ROTEM标准(FIBTEMA1.O90S)纳入了TIC创伤患者。凝血障碍患者根据RoTEM参数接受FFP(15m1.kg)或纤维蛋白原浓缩物和/或PPC浓缩物。FFP组患者接受大量输血的比例明显高于ROTEM指导组(30%VS12%,P0.042),但两组的死亡率相似。粘弹性试及对死亡率的影响只有少数研究报道VETs对生存的益处。在一项纳入3320名患者的回顾性研究中，1.ammers等人证明了在军事创伤管理中实施VETS可显著降低死亡率(7.3%VS13.1%,P0.001)oCochran等人对重大创伤患者实施了TEG6s阴动的输血流程，结果表明TEG组的24小时死亡率(13%VS5%

16、,P=0.006)和30天死亡率(25%VS11%,P=0002)均显著降低，然而，输注血制品的数随或比例没有观察到差异。在一项前瞻性随机对照试验中，Gonza1.ez等人比较了基于TEG结果的目标导向止血豆苏方案与SCTs指导的输血方案。与SCTs组相比，VETS组的28天死亡率显著降低(19.6%VS36.4%,PO.O49)oiTACTIC试验将已确诊TIC的凝血障碍患者随机分为使用ROTEM或TEG5000的VETs指导组或SCTs指导组。在随机化前，两组患者均接受1：1：1固定比例的红细胞、血浆和血小板输注。每输注4u红细胞后进行凝血分析，在固定比例输注方案的基础匕根据VETS或SCTS结果应用额外的止血治疗。研究结果表明，两组患者28天死亡率和输血需求相似。然而，在预先确定的严重TBI患者亚组中，VETS组的死亡率显著降低(Pv0.016)。然而该研究