2024医院感染管理部感染管理工作计划（最新版）.docx

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1、2024医院感染管理部感染管理工作计划（最新版）按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。一、指导思想按照医院总体部署，围绕医院精神，结合本院实际，以保障医疗安全为核心，围绕以患者为中心，提高医疗服务质量”，通过优质服务为人民群众提供更规范的医疗、护理服务，保障医疗、护理安全，以此达到全面提升医院感染管理水平，持续改进医院感染管理质量。二、工作目标不断加大医院感控管理工作的强度，规范开展医院感控各项监测工作，及时发现医院感控高危因素，减少医院感控各种危险因素，降低医院感染发病率；落实医院感控分级管理，发挥科室医院感控管理小组职能，强化临床科室一级质控，确保各项医院感控预

2、防与控制制度、措施落到实处，发挥实效，保障医疗质量与医疗安全。三、具体目标任务与措施(一)定期召开医院感控管理三级组织会议，发挥医院感染管理三级组织作用每季度召开1次医院感控管理委员会及临床科室医院感控管理小组会议，发挥医院感控管理三级组织作用，讨论解决我院医院感控管理中遇到的问题，并布置工作。按照医院感控管理责任要求，充分发挥临床科室医院感控管理小组工作职责，强化临床科室一级质控体系，将医院感控管理工作落实到位。(二)持续开展各项医院感染监测工作(1)医院感染发病率监测制定2020年度医院感控监测计划，设定医院感控数据的各项监测指标，完成医院感染监测各项指标数据的收集工作，医院感控管理科对各

3、项指标进行汇总，每月统计，每季度进行汇总分析并反馈至临床科室。科室医院感控管理小组进行本科室的医院感染发病率监测，监测工作由本科室监控医师负责，对确诊的医院感染病例及时上报并进行登记，每月进行医院感染发病率指标的统计，每季度进行医院感染发病率相关数据的汇总分析。(2)医院感染发病漏报率监测各临床科室医师积极调动临床医师主动上报医院感染病例意识，期望达到国家要求漏报率20席的标准。(3)开展现患率调查根据河南省质控中心统一部署，预计在7月份对全院各临床科室进行现患率调查，以此了解住院患者医院感染、社区感染的发生与分布情况及抗菌药物使用及病原体检出情况，为降低医院感染发病率提供依据，引导临床医师参

4、与到医院感染预防与控制中，要求实查率应96%,并按照全国医院感染监测管理培训基地要求及时在全国医院感染横断面调查数据处理系统进行数据报告。(4)目标性监测本年度继续对ICU开展开展呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的监测；每月对相关监测数据进行统计，每季度对监测数据进行汇总分析,并针对在目标性监测过程中出现的问题召开座谈会，督促相关科室落实重点部位感染的预防控制措施，全面贯彻落实原卫生部印发的外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)等三个技术文件的通知以及重症监护病房医院感染预防与控制规范中涉及呼吸机相关性肺炎中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防与控制措施相

5、关内容，落实预防与控制措施，降低医院感染发病率，要求呼吸机相关性肺炎指标应W25%。、留置导尿相关尿路感染指标应W2.5%。，中央导管相关血流感染指标应=O%o,依据河南省部分手术部位感染监测方案的要求，对我院2019年第四季度在开展的外科手术部位感染监测相关患者进行随访，将相关监测数据录入全国医院感染监测数据网，并对监测进行汇总分析、反馈。（5）多重耐药菌的监测与病原微生物实验室配合开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱R-内酰胺酶（ESB1.S）的细菌、非结核分枝杆菌、鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、铜绿假单胞菌、耐碳青霉烯铜绿假单

6、胞菌（CRPA）、耐碳青霉埔类肠杆菌科细菌（CRE）及真菌的监测。重点对CRE、CRAB、CRPA、MRSA菌株进行监控，针对多重耐药菌制定相应制度及预防控制措施，每日深入临床科室，对多重耐药菌患者进行现场检查、督导并现场指导科室落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施，预防多重耐药菌医院感染流行或暴发事件的发生。每季度对多重耐药菌监测数据进行汇总分析，为临床医师抗菌药物合理应用提供参考依据。（6）开展医务人员手卫生依从性、正确率的监测临床科室医院感染管理小组根据XXX医院手卫生依从性（执行率）、正确率观察表，涉及外科手消毒的相关手术部门手术室、产房等根据XXX人民医院手术室手术人员外科手消毒依从

7、性及正确率观察表，按照手卫生的时机进行手卫生监测、应将全科室所有人员均纳入到监测范围内，每月进行统计并将相关统计资料上报至医院感染管理科，每季度将本科室的手卫生监测指标进行统计分析并在科室公布。医院感控管理科将手卫生纳入到医院感控管理质量督导检查工作中，在督导检查的同时随机抽查医务人员手卫生相关知识掌握情况及手卫生执行情况。医院感控管理科对临床科室进行洗手液、手消毒液、干手纸领用量的监控，每季度对临床科室抽样进行卫生手消毒、外科手消毒效果的监测，每季度将手卫生监测指标进行统计,并与临床科室医院感控管理小组手卫生监测指标进行对比，从中查找原因，实施整改措施，通过整改措施的实施期望达到提高医务人员

8、手卫生依从性的目的。要求普通科室门诊医技科室手卫生的知晓率100%,手卫生依从性N95%,洗手正确率295%；重症监护病房、手术室手卫生依从性应达100%,洗手正确率应达100%；其他重点部门(胃镜室、门诊口腔科、急诊、消毒供应中心)手卫生依从性295%；洗手正确率295%；外科手消毒正确率应达100$；全员手卫生知识培训覆盖率应达100%。(7)住院患者抗菌药物使用与病原学送检情况的监测与病原微生物实验室人员、临床药师深度合作，参与抗菌药物合理应用的管理，配合药学部开展住院患者抗菌第S页共10页药物使用与病原学送检情况的监测，完善多部门协作联动机制，每季度汇总住院患者抗菌药物使用与病原学送检

9、情况，上报主管部门，及时配合相关部门协调解决住院患者抗菌药物使用与病原学送检情况的存在问题，要求住院患者抗菌药物使用率60%,住院患者抗菌药物病原学送检率总体30%、限制级250%、特殊类280%。(8)1类切口手术部位感染监测在外科、妇产科针对1类切口手术患者进行手术部位感染的监测，通过监测发现I类手术切口部位感染的病例从各方面寻找造成感染的原因并设法解决，预防术后切口感染及术后可能发生的全身性感染，有效的降低I类手术切口的感染率。要求I类切口手术部位感染率W1.5%,I类手术切口感染预防性应用抗菌药物使用率30席。(9)医院感染暴发及突发事件监测开展医院感染暴发预警监测，落实医院感染暴发报

10、告制度，医院感控管理科负责每季度在医院感染暴发报告平合上进行医院感染暴发及疑似医院感染暴发事件的报告，一旦有确诊或疑似医院感染暴发情况，及时报告。开展医院感染暴发应急演练，一旦发生医院感染暴发流行趋势时应按照XXX人民医院感染暴发报告处置应急预案进行处置，及时深入科室现场，协助科室查找流行趋势发生原因、医院感控危险因素等，提出有效的医院感控措施并督导科室落实，对防控措施的落实情况进行追踪总结。（三）开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法、新规范、医院感染诊断标准、耐药菌相关知识、手卫生、抗菌药物的合理使用

11、知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。1、医院感染管理专职人员通过不同形式参加医院感染控制与管理的培训班，每人至少每季度参加一次，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训I4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。（四）强化医务人员手卫生落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防

12、医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。（五）抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，联合医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作。对抗菌药物实行分级管理。每月监测住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，并与科室和个人绩效工资挂钩，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。（六）医疗废物制度化、规范化

13、管理。院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。1、按照医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。2、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表，室内保洁的考核由各科室进行，室外保洁的考核由后勤总务科进行,每月纳入考核。(七)医院感染知识培训与考核工作制定202

14、0年度医院感控知识培训计划，针对全院各级各类人员不同的专业特点，开展现场讲座、观看视频、应急演练、技能考核等多种形式的培训活动，提高全员医院感控的意识，确保培训效果。不定期组织理论知识考核与技能操作考核，针对考核成绩不合格的人员，组织补考，直至达标。计划进行培训内容如下：国家颁布的法律、法规、部门规章、标准；手卫生相关知识与技能；医疗废物安全处置与管理；多重耐药菌的流行病学、感染危险因素及预防与控制；临床微生物标本的正确采集与运送;外科手术部位染预防与控制；医院感染诊断标准；医务人员职业安全防护、医院清洁与消毒方法及常见传染病预防与控制等课题。(1)医院感控管理科专职人员持证上岗，每年参加省级

15、组织的医院感控知识培训不少于15学时，临床科室医院感染管理小组成员参加院内、院外培训，通过医院感染知识培训提高自身业务水平，提升医院感控管理能力。（2）对临床医院感控管理小组成员以院内集中讲授培训（多媒体课堂讲授）为主，并改变培训形式，根据不同科室专业特点，结合不同需求深入临床科室进行培训。（3）加强工勤、保洁人员医院感控知识的培训工作，针对其工作性质进行手卫生、职业安全防护、消毒隔离、医院环境清洁与消毒等医院感控知识培训工作。（4）利用建立的微信平台推送医院感控知识、培训课件等，及时转发国内外医院感控预防与控制的消息，使我院医务人员能够及时了解医院感控管理工作发展的新趋势、新动态，使其能够胜任新时期的医院感控监控工作。开展医院感染暴发应急演练1次，借以提高我院医务人员对医院感染暴发事件的应急处理能力，切实保障患者和医务人员的健康和生命安全。