2024动静脉内瘘失功的研究进展和干预措施（全文）.docx

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1、2024动静脉内瘦失功的研究进展和干预措施（全文）我国近80%的血液透析患者的血管通路为自体动静脉内搂（AVF）O目前AVF的建立技术成熟，被许多基层医院所掌握，但AVF的成熟率和初级通畅率并没有想象中高。近年HFM研究结果表明，肾衰竭和拽性肾脏病患者的3个月时AVF成熟率分别为29%和10%,6个月时分别为67%和38%,12个月时分别为76%和58%。国内血管通路头部医院新近报道的总体AVF成熟率为66.9%。AVF成熟AVF成熟是指内瘦透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流以不足定义为透析时泵控血流量达不到200m1

2、.min0AVF成熟的判断依据为：（1）物理检查：吻合“震颤艮好，无异常增强、诚弱或消失；疾体段静脉走行平直、表浅、易穿剌，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，髅体血管瑙弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。（2）测定自然血流量50Om1.min,穿刺段静脉内径5mm,距皮深度V6mm。AVF成熟不良AVF成熟不良主要影响因素包括年龄、性别、基础疾病（糖尿病、肥胖等）、自身血管条件、氧化应激、炎症以及手术相关和术后护理等因索.目前，AVF的成熟率并没有想象中高。一项多中心前瞻性国家卫生研究院队列研究纳入535例患者,其中男性患者占69.5%,糖尿病患者占58.1%,平均年龄为54.613.

3、6岁，64%的患者AVF位点在上臂。对于肾衰竭患者，AVF在3个月、6个月和12个月时的成熟率分别为29%、67%和76%;而慢性肾脏病患者的AVF成熟率则分别为10%、38%和58%o此外，有37.7%的肾衰竭患者和34.6%的慢性肾脏病患者接受了干f员，以促进成熟或在成熟前处理并发症。AVF成熟后，1年的功能通畅率为87%,2年为75%047.5%的患者在AVF成熟后需要进一步干预以维持通畅或治疗并发症。AVF成熟后失功AVF失功是指AVF成熟后，因各种原因，透析时内髅血流St卜降（通常小于200m1.min）或消失，无法满足透析治疗而导致透析不充分甚至不能进行透析。常见的原因有急性血栓形

4、成、血管狭窄及闭塞、感染、心力衰阚、窃血综合征等。AVF急性血栓的发生与患者的基础病如糖尿病、高血脂、低蛋白血症，以及患者的血管条件、低血压、透析时超滤过度、内屡穿剌与压迫不当、促红细胞生成素使用等因素相关。AVF急性血栓经导管溶栓的疗效,在12个月、24个月和36个月时的主要通畅率分别为87%、62%和36%oAVF血栓治疗方式包括腔内治疗、开放手术：（1）腔内治疗：手法按摩、药物溶栓、球囊导管辅助除栓、小切口辅助除拴C(2)开放手术：舍弃病变段、保留病变段。国内腔内治疗常选择溶栓。超声实时引导卜.套管针穿刺近吻合口回流睁脉并穿过血栓头，将尿激陶25。OOOIU溶于50m1.生理盐水中，微量

5、泵IOm1./h泵入5h,同期给予低分子肝素抗凝，每半小时物理检查结合超声检查评估治疗效果。经导管溶栓的溶栓效果较理想。研究显示，经导管溶栓后，在12、24和36个月时的主要通畅率分别为87%、62%和36%;在12、24和36个月时辅助初级通畅率分别为96%、82%和69%。但是，共费用较高，在国内的应用并不广泛。AVF感染的发生率相对较低，但是危害较大。KidneyInternationa1.杂志报道,AVF感染病例中35.7%面临致命性大出血的风险，而在破裂AVF出血的患者中高达83.3%的患者存在着持续的局部感染征象。AVF感染多见于穿剌部位蜂窝组织炎，伴随局部红、肿、热、痛，严重者可

6、见脓毒血症。穿剌操作时应严格遵守无菌技术，避免内樱血肿的形成，以减少感染的风险。一旦发生感染，炎症期间避免在感染部位进行穿刺，有脓肿者需切开引流。对于一般感染，至少进行2周的抗感染治疗，如果并发脓常血症，抗感染治疗至少需持续4周。AVF感染的致病菌以阳性球菌为主,经验用药可选用万古霉素，后续根据细菌培养结果进行治疗.AVF非血栓性狭窄AVF非血栓性狭窄是AVF常见的并发症。狭窄的主要机制是新生内股增生、内向重构、血管收缩共同导致，血流地、压力、剪切力、炎性剌激等因素造成内皮和平滑肌细胞损伤的“上游”因素启动以促炎介质如细胞因子、趋化因干、金属蛋白陶和黏附分子相互作用为特征的“下游”事件的复杂级

7、联，后者反过来又导致细胞活化、增殖和迁移，伴新生内膜增生形成和血管重塑。新生内膜增生、外向重塑不足的影响因素包括血流剪切力和环向应力、低气、尿毒症、反豆穿刺、遗传基因易感性等。AVF非血栓性狭窄可以通过CDU、CTA及DSA等检查诊斯，其中DSA是诊断“金标准”。干预标准为局部狭窄率超过附近正常血管管径的50%并伴以卜.情况：内提自然血流砧500m1.min;不能满足透析处方所需血流讨；透析静脉压升高；穿刺困难；透析充分性下降，以及内髅出现异常体征等。新近数字听诊器监测、AI学习模型等研究有望用于基层AVF狭窄的筛查及远程诊断。AVF狭窄的干预方法包括经皮腔内血管成形术(PTA)及外科开放手术

8、。我院2022-2023年PTA治疗AVF狭窄疗效观察显示，AVF狭窄单个和多处病变技术成功率分别为95.8%和68.4%,手术并发症发生率低。AVF部分狭窄病变还合并钙化，坚硬而有弹性，通常需要使用高压球囊，甚至切割球囊来打开病变。虽然药物球囊对AVF狭窄是否有益存在争议，但一项来H美国、新西兰、日本3个国家的29家研究中心的330例上肢AVF中出现新发或再狭窄病变的患者纳入的研究，在成功进行高压球囊扩张后，受试者被随机分配接受药物球囊或PTA治疗“术后1年和3年药物球囊组的杷病变初级通畅、通路初级通畅均优于PTA组，旦3年二者病死率没有差异，同时药物球囊组3年的通路血栓发生率低于PTAiI1.国内对药物球囊的观察研究得出相似结果。