2024儿童麻醉评估与围手术期风险预测专家共识要点（全文）.docx

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1、2024儿童麻醉评估与围手术期风险预测专家共识要点（全文）摘要015岁儿童围手术期不事件的发生率为5.2%,术前科学准确的麻醉评估是保障患儿手术安全的重婴环节，阳手术期风险预测是以数字量化评价围手术期风险水平，对危险程度进行分层“为进一步规范儿童麻醉评估方法，识别危险因素，中华医学会麻醉学分会组织了儿童专科医院、综合性医院的麻醉学专家和公共卫生学院的统计学专家共同撰写儿童麻醉评估与用手术期风险预测中国专家共识（2024版）其中麻醉评估包括病史采集、体格检杳、实验室检杳、美国麻醉医师协会全身状况分级、困难气道评估、危重症患儿识别与评估等，困手术期风险预测包括术前焦虑、围手术期呼吸不良事件、反流误

2、吸、苏醒期澹妄、术后恶心呕吐、术后转入儿童重症监护病房、术后急性肾损伤、困手术期死亡、非心脏手术先天性心脏病患儿院内死亡风险预测。本共识共形成16条推荐意见，旨在推动麻醉医师熟悉儿童麻醉评估的内容，识别国手术期不良事件的危险因素,并采取针对性措施降低不R事件的发生，提高患儿国手术期安全。欧洲33个国家261家医院的多中心前略性队列研究结果表明，015岁儿童国手术期不良事件的发生率为5.2%1,远高于既往单中心或单个国家回顾性研究所报道的发生率，再次突显了加强儿童用手术期安全管理的重要性和紧迫性。基于患儿生理状况、基础疾病以及麻醉和手术对机体影响等的规范化麻醉评估和基于麻醉评估的围手术期风险预测

3、是确保儿童闱手术期安全的重婴环节。用手术期风险预测是根据风险预测模型，把危险程度进行M化分层，并根据分层结果给予针对性的干预措施，以降低不良事件的发生率。麻醉前规范化评估和风险预测有助于早期识别患儿的国手术期危险因素，这是麻醉决策过程的重要依据，可以帮助麻醉医师实现精准的风险告知、优化麻醉前准备以及更个体化的麻醉方案，有利于儿童加速康史外科的顺利实施2。鉴于此，中华医学会麻醉学分会组织r儿童专科医院、综合性医院的麻醉学专家和公共卫生学院的统计学专家共同撰写r儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版），以期提病医护人员对国手术期风险的肃视程度，从而提高麻醉质量和I忖手术期安全，减少

4、或避免不必要的医患纠纷。一、共识制订方法学1 .达成共识的方法和标准:本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE-2O23CN776）。共识的制订遵循2014年发布的世界卫生组织指南制订手册及中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）决2 .目标人群和使用者：本专家共识供不同等级医院的麻醉科、小儿外科等各业专科医师参考，目标人群为接受手术治疗的儿科患者。3 .临床问题的遴选和确定：根据麻醉医师麻醉评估时关注的重点内容，遴式，最终确定了16个临床问题。4 .证据检索与筛选：按照人群、干预、对照、结局（popu1.ation,intervention,com

5、parison,outcome,PICO）的原则对纳入的临床问题进行检索。文献检索数据库包括中国知网、万方、维普、中国生物医学全文数据库、Pubmed及循证医学Cochrane中心数据库，检索时间范围为1982至2023年。中文检索主题词包括儿童麻醉评估、儿童用手术期风险评估、围手术期不良事件、围手术期风险预测；英文检索主题词包括pediatricanesthesia,perioperativeadverseevents,riskfactors,perioperativeadverserespiratoryevents,riskassessment,postoperativenauseaand

6、vomiting,emergenceagitation,riskpredictionmode1.s,preoperativeriskfactors,pediatricpreoperativeriskpredictionscore,pediatricriskassessmentscoreo纳入系统部价、随机对照试验、队列研究和病例对照研究等循证医学证据论文56篇，其他则为专家共识、指南或综述。5 .证据的评价与分级：基于评估、制订及评价分级（gradesofrecommendation,assessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE）系统对证据质肽及推荐强

7、度进行分级。证据质【也包括高（八）、中（B）、低（C）、极低（D）4个等级；推荐强度主要考虑证据质量、预防效果，分为强推荐、弱推荐（表1、2）。6 .推荐意见的形成：麻醉学和公共丑生学的专家根据GRADE系统，综合证据质量和医学干措施的利弊平衡，对证据质量进行分级，专家蛆形成了符合我国麻醉实践的16条推荐意见，并根据外审专家的审阅意见进行修改，最终形成共识终稿。二、麻醉评估患儿麻醉评估包括病史采集、体格检查、实髓室检查等。稿史采集应包括但不限于现病史，既往史（先天性心脏病、哮喘、施痫、脑瘫），过敏史（药物及食物），手术麻醉史，家族及遗传病史（先天性综合征、遗传及代谢性疾病），疫苗接种史以及上呼

8、吸道感染史等C新生儿还需关注妊娠史、出生史及喂养发育情况等。了解患儿年龄、身高、体重、体温等基础信息，观察患儿神志、精神状态、语宫及动作发育情况；检看肤色是否存在黄血、黄疸或发纣等；观察呼吸频率及幅度，以及是否存在“三凹征”；心前区有无异常搏动及心脏杂音；腹部有无膨隆、胃型、肠型；脊柱和四肢有无畸形。完善必要的术前实验室检查，如血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图（ECG）等，结合病情需要完善B超、CT.磁共振等影像学检查，有病理性心脏杂音时应完善心脏超声检查。（一）疫苗接种史疫苗接种是目前最有效和最可侬的预防原发性感染性疾病的方法，但在注射后可能出现发热、疼痛、过敏等不良反应，很容易

9、与术后并发症相混淆.手术及麻醉的应激反应可导致儿茶酚胺和皮质醉水平的升高，可抑制T细胞活性和抗体产生，具方免疫抑制作用3o然而，择期手术患儿是否推迟疫苗接种以及疫苗接种后手术时机选择尚无明确定论。目前，疫苗主要包括灭活疫苗和减毒活疫苗两大类。灭活疫苗包括仃日咳、破伤风、白喉等；减毒活疫苗包括麻疹、腮腺炎、风疹和脊惆灰质炎病毒疫苗等；流感疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗两大类。一般而言，麻醉前3天应避免接种灭活疫苗，前12天应避免接种减诉活疫苗；接种灭活疫苗和减诉活疫苗后择期手术应分别推迟1周和3周4-6推荐意见1：麻醉前3天应避免接种灭活疫苗，前12天应避免接种减毒活疫苗；接种灭活疫苗和减毒活疫苗后

10、择期手术应分别推迟1周和3周。（证据等级：中;推荐等级:强推荐）（二）年龄患儿年龄越小，与成人在解剖、生理、药理等方面的差别越大。新生儿分为早产儿（出生时胎龄37周的新生儿）和足月儿.儿童的手术期麻醉相关心脏骤停事件中，婴幼儿占50%,而其中新生儿占比最高7o新生儿麻醉前病史评估包括妊娠史、出生史（窒息、胎粪误吸及APgar评分）、喂养史、是否接受呼吸支持治疗（供家、机械通气）等。与足月儿相比，早产儿术后24h发生呼吸暂停和心动过缓的风险显著增加。出生胎龄3334+6周、30周及28周的早.产儿呼吸暂停发生率分别约为50%、85%及00%8,9o合并肺支气管发育不良的早产儿可能增加术后支气管痉

11、挛及缺轻的风险。年龄G3岁的幼儿，尤其是1岁以下的婴儿，发生国手术期呼吸系统不良事件的风险更高，年龄每增加1岁，国手术期呼吸系统不良事件发生的相对风险降低11%100(三)美国麻醉医师协会全身状况(AmericanSocietyofAnesthesio1.ogistsphysica1.status,ASA-PS)分级麻醉医师习惯使用ASA-PS分级作为患儿的麻醉风险指标，但是ASA-PS分级并没有考虑年龄、手术等危险因素。在儿科麻醉实践中，两名麻醉医师对同一患儿可能给出不一致的ASA-PS分级，评估者间的可信度仅为中等水平,可见ASA-PS分级用于儿童麻醉评估缺乏可性和精准性11理想的ASA-

12、PS分级评估还应包括年龄、先天性异常或功能限制所导致的器官功能障碍等方面。波士顿儿童医院结合患儿的急慢性病症、先天性畸形及各种综合征制订了儿科ASA-PS评估标准12(表3),经多中心研究验证，此标准优于先前的ASA-PS分级13,I、IV级患儿评估的可辘性高于n、11I级，仍需进一步细化完善儿科ASA-PS11级和ff1.级的评估标准。推荐意见2：使用儿科ASA-PS分级标准取代ASA分级对儿童术前进行针对性评估。(证据等级：中；推荐等级：弱推荐)（四）困难气道评估困旌气道包括面电通气困难、气管插管困难以及通气和插管均困难3种情况。1 .面罩.通气困难:前略性观察研究发现未预料的儿童面摄通气

13、困难发生率约为6.6%14,而最新的回顾性分析发现面罩通气困难的发生率为9%,其危险因素包括年龄1岁、体重低F同龄及同性别儿童体重分布的第5百分位数、体重增加、舌后坠和开口受限。最常合并面型通气困难的综合征包括PierreRobin综合征、Go1.denhar综合征和TreacherCo1.1.ins综合征150面罩通气困难儿童的低轼血症和心脏骤停的发生率增加，临床医师在制定气道管理计划时应谏慎，吸入麻辞诱导及使用阿片类药物可以减少面般通气困难的发生，面溟通气困难时推荐使用声门上气道工具。2 .气管插管困难：儿童气管插管困难的发生率为09%58%,婴儿和新生儿的发生率更高。麻醉应常规对患儿气道

14、进行评估，但可能受到患儿配合程度的限制。回顾性研究发现，新生儿和婴儿气管插管困难的危险因素包括下颌后缩或前突崎形、张口受限、面部不对称、颈椎固定、唇腭裂、口腔或颈部肿块以及面容异常的预期困难气道相关综合征（PierreRobin综合征、CrOUZOn综合征和TreaCher-CO1.IinS综合征）1603 .儿童困难气道的常见因素：目前暂无前略性研究评估身体特征在预测新生儿和婴儿困难气道中的作用，欧洲麻醉学和重症监护学会的新生儿和婴儿气道管理指南建议使用病史和体检来预测新生儿和婴儿的困难气道17儿童困难气道的预测因素包括张口受限、小下颌、下颌后缩、无法前伸、牙列不良和颈部活动能力下降。儿童困

15、难气道的常见因素为先天性颅面部异常，其他因素包括倾面部烧伤、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停和既往困难插管史（表4）。张口度代表喉镜和气管导管置入是否困旌，正常张口度定义：可以横向容纳3根患儿手指的宽度。张口受眼常见于面部烧伤、口腔肿相、大疱性表皮松解症以及Freeman-She1.dOn综合征。超声测量翅舌针肌长度可间接反映下颌长度，该长度缩短（58岁儿童3.85cm,912岁儿童419cm）可有效预测患儿喉镜暴露困难18。合井扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、舌根囊肿、颈部肿物或前纵隔肿物的患儿，小剂最镇静药物也可能造成气道严重梗阻。麻醉前必须仔细询问患儿的运动耐城，何种情况卜会出现呼吸困难及发纣

16、，睡眠时是否有肝声及喜好体位等。前纵隔巨大肿痛患儿麻醉诱导后可能出现气道塌陷，甚至无法通气，其危险因索包括端坐呼吸、纵隔肿块比值（mediastina1.massratios,MMR）44%19。前纵隔肿瘤患儿，合并端坐呼吸、喘鸣或发纣、气管受压70%或气管横截面积70%等因素时，全身麻醉诱导时发生气道塌陷的风险明显增加20o对存在潜在气道梗阻的高危患儿，应优化麻醉诱导策略，使用保留自主呼吸的麻醉诱导方式。推荐意见3:对于面部崎形及可疑困难气道的患儿，推荐使用张11度、超声测后颁舌骨肌K度等指标综合评估患儿插管困难程度。存在潜在气道梗阻的高危患儿，应优化麻醉诱导策略，使用保留自主呼吸的麻醉诱导，（证据等级：中;推荐等级：弱推荐）（五）危重症患儿识别与评估拟行大器官移植、先天性心脏病、恶性肿瘤等大型手术的患儿容易在用手术期进展为多脏器