2024中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南要点（全文）.docx

《2024中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南要点（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南要点（全文）.docx（19页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024中国儿童急性竹静脉曲张性上消化道出血诊治指南要点（全文）消化道出血是儿童常见危重症疾病之一，部分严重大出血短期内可出现循环衰竭甚至死亡。儿童上消化道出血（UPPergaStrOinteStinaIb1.eeding,UGIB）的发痛率为6.4%,总病死率为2.0%,才多种复杂合并症者病死率更高，但.国内外尚无针对儿童UGIB的共识或指南可供临床借鉴UGIB分为急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenon-varicea1.uppergastrointestina1.b1.eeding,ANVUGIB）与急性静脉曲张性上消化道出血，而ANVUGIB是儿童消化道出血的主要原因。中华医学会

2、儿科学分会消化学蛆、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织方家制订r“中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2024）”（以卜简称本指南）。本指南将对ANVUGIB的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规他儿童ANVUGIB的诊治流程。指南形成方法（略）指南重要临床问题及推荐意见一、ANVUGIB的定义ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管等部位疾病引起的出血，主要临床表现是呕血和便血或仅有便血（黑便多见）。二、ANVUGIB的病因和危险因素推荐意见1ANVUG1.B的病因在

3、不同年龄有所不同，要根据年龄的特点进行分析，并先排除消化道假性出血或消化道外出血，识别相关危险因素（GPS）o呕血或黑便提示可能有UG1.B,但需排除以下情况：（1）咯血：如肺含铁血黄素沉着症、支气管扩张症、肺动静脉畸形等；（2）口、鼻、咽喉部出血；（3）新生儿母血咽卜综合征；（4）食物或药物引起的黑便，如动物血、碳粉、铁剂或锡剂等。需要仔细询问病史和体格检杳，必耍时进行鼻咽镜或胸部影像学检查等进一步鉴别。不同年龄儿童UGIB病因有所不同。新生儿出血病因：应激性溃疡、维生素K1.缺乏症、消化性溃疡、血管崎形、食管裂孔疝、出凝血功能障碍、食物过敏等。婴幼儿出血病因：应激性渍疡、食管炎、食管裂孔疝

4、、消化性溃疡、误吞（食）异物、胃扭转、出血性胃炎、贲门黏膜撕裂综合征、血管畸形、食物过敏、食管胃底静脉曲张、肠梗阻、IgA血管炎等。学龄前期及学龄期儿童出血病因：消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征、食管胃底静脉曲张、误吞（食）异物、IgA血管炎、克罗恩病、肠梗阻、Dieu1.afoy病变、胆道、胰管出血等。儿童ANVUG旧的高危因索方创伤、凝血障碍、严重感染、休克、器官衰竭、正压机械通气、多种合并症或K期使用非母体类抗炎药。三、ANVUGIB病情风险评估【推荐意见2忤先评估生命体征，并判断出血部位，再通过G1.asgow-B1.atchford评分（GIaSgOW-BIatChfordscore,

5、GBS）进行危险分层和临床结局的预测（证据等级Ia;推荐强度A）。ANVUG1.B患儿需立即进行生命体征的评估，包括气道、呼吸、循环、意识及相应的体格检杳（有无皮疹、发热、出血、腹胀、瘀斑、外伤，周围静脉特别是颈静脉充盈情况），根据评估结果采取相应的救治措施。呕蚱红色血多见于食管、货门病变，呕咖啡色、暗红色血，或黑便或柏油样便多见于胃、十二指肠病变。GBS在成人UGIB中能较好地顼测是否因出现不良结局而需要输血、内镜或手术等治疗，评估发生死亡的风险，学龄期及青少年可参照成人标准,总分为23分，其中6分为高危,10分者需要住院治疗，包括输血、内镜治疗和手术。【推荐意见3侬据循环变化、休克指数(s

6、hockindex,SI)、血流动力学等指标，判断失血量及其活动性，评估疾病严重度(证据等级Ib;推荐强度A)。判断失血收及活动性有助于疾病严重度的评估、复苏策略的调整及临床结局的预测。粪除血阳性表明出血量5m1.,儿童血容量为80m1.kg,出血量10%为少地出血，10%20%为中域出血，20%25%为急性大埴出血,呕血量250300m1.或急性失血量超过循环血量的1/5时，可出现脉搏、血压的改变，提示失血性休克或循环障碍C根据失血后全身状态并结合实验室检杳指标，可判断失血斌及是否活动性出血：(1)状态不稳定：神情淡漠、反应迟钝，可伴随意识模糊或昏迷；出冷汗，口唇肢端发细；皮肤、指甲苍白；脉

7、搏细速、平均动脉压进行性卜降1月龄17mmHg(1mmHg=0.133kPa),1-11月龄25mmHg,1.-2岁31mmHg,25岁32mmHg,512岁36mmHg,12-17岁(39mmHg);心率增快(新生儿180次min,婴儿180次min,幼儿及学龄前儿童140次min,学龄期儿童130次min)或伴血红蛋白80g1.t,(2)状态稳定：不存在以上各项指标的情况，实验室指标包括血常规、粪除血、凝血功能及生化检杳，可帮助利断失血耻及是否活动性出血。状态不稳定表明疾病较为严重，如持续呕吐鲜红色血液或血凝块和(或)持续便血提示活动性出血。SI即心率/收缩压，05提示无休克，1.01.5

8、提示有休克，1.5提示严重休克，可预测ANVUGIB发生低血容做休克的风险。四、ANVUG旧血流动力学评估和复苏【推荐意见4】若出血吊大和（或）血流动力学不稳定，应启动液体熨苏，并立即补充血容量，先用晶体液（证据等级Ib;推荐强度A）。血流动力学不稳定者立即液体更苏至关重要，需全程监测脉搏、血压和血氧饱和度。1997年一项纳入1882例急性UGIB的多中心病例队列研究显示,收缩压90mmHg时病死率显著增加（OR=9.8,95%C1.5.119.0）2018年一项纳入15802例危重住院患者补充晶体液对临床结局影响的随机多重交叉研究显示，补充平衡晶体液组与生理盐水组比较可降低住院患者的病死率（

9、103%比11.1%,P=0.06）,且不增加急性肾损伤的发生率（6.4%比6.6%,P=0.60）o【推荐意见5建议限制性红细胞悬液输注策略，目标血红蛋白水平为70-90g/1.（新生儿为90g1.）对于有合并症者，目标血红浅白水平可根据疾病调整（证据等级Ia;推荐强度A）。伴有低血压的ANVUG1.B需快速恢复血容肽，若输入晶体液后症状无改善,则需要输注红细胞。输血方案遵从“儿科输血指南”标准实施，输血阈值为血红蛋白70g1.,输血后血红蛋白不超过90g/1.。2023年2730例需要接受输血的患儿参与的7项随机对照试脸比较了各种限制性和自由输血阈值，研究显示失血性休克的危重患儿血红蛋白低

10、于70g/1.时需输注红细胞，当血红能白达到70g/1.以上且无活动性出血时，可停止红细胞输注。但对于合并心血管疾病患儿，建议血红蛋白阈值为80g/1.或更高。临床上采用限制性输血来纠正ANVUG旧血容量不足，有利于临床结局,降低不良事件率、病死率和手术率。眼制输血后血红蛋白阈值为70-90g/1.时,6周的病死率(OR=O.55,95%CI0.33-0.92)和再出血率(OR=0.68,95%CI0.47-0.98)均显著降低。对于复苏的患儿应尽早使用血浆、血小板以降低出现凝血障碍和血小板减少症的风险。输注血小板可根据儿童血小板输注阙值建议，血浆常用输注剂及为1520m1.kg,创伤失血性休

11、克患儿的输注剂成更大。【推荐意见6血小板输注对血液肿痛疾病化疗期间的ANVUGIB患儿有益(GPS)o引用英国国家健康与保健卓越研究所(Nationa1.InstituteforHea1.thandCareExce1.1.ence,NICE)输血指南，血小板输注指征：(1)血小板计数20X1091.伴有自发性出血或血小板计数5OX1O91.伴发活动性出血者。(2)血小板功能异常伴有出血。(3)大盘输血所致的稀稀性血小板减少，血小板计数50X1091.伴伤口出血不止者。(4)血液系统疾病伴有卜列情况：血小板计数2OX1O91.伴有无法控制的出血危及生命；牌切除术前或术中有严重出血者【推荐意见7】

12、ANVUG1.B患儿如果液体复苏失败需气管插管(GPS)0对于液体复苏后，循环仍不稳定、格拉斯哥昏迷评分较低或氧分压50mmHg(吸入纯轼无改善)者，行气管插管保护气道。五、内镜检查【推荐意见8】ANVUGIB内镜检查适应证：怀疑UGIB,血流动力学稳定，即可进行上消化道内镜检杳(证据等级Ic;推荐强度A)。着血流动力学稳定应尽早完成内镜检杳，同时行黏膜活检有助于病因诊断.诊断性活检为低出血风险操作，使用抗血小板药物、抗凝剂或凝血功能异常者黏膜活检需慎重。不建议在Anvugib患儿中常规使用鼻胃管或口胃管进行抽吸或灌洗。【推荐意见9】ANVUG1.B内镜检查相对禁忌证为失血性休克、心肺功能不全

13、等(GPS)0儿童内镜检行禁忌证需遵循“中国儿童胃镜结肠镜检杳规范操作专家共识”及欧洲儿科学会胃肠病学肝病与营养儿童胃肠镜指南。【推荐意见10根据UG1.B情况，ANVUG1.B内镜检杳时机可分为紧急内镜、早期内镜及择期内镜（证据等级Ic;推荐强度A）。ANVUG1.B上消化道内镣检查时机:紧急内镜为12h,早期内镜为1224h,择期内镜为超过24h。内镜检杳在儿童ANVUG1.B是安全有效的，检查前需通过液体豆苏、输注红细胞和纠正凝血功能来稳定血流动力学。临床实践中对于急性、严重或持续且不能控制的UGIB,应在24h内进行内镜检查，有助于发现病因和治疗。出血后24h内进行内镜检查，与消化道再

14、出血的发生率和病死率降低显苫相关，并可缩短住院时间和降低成本效益。【推荐意见11】血流动力学稳定者，尽早内镜检查；血流动力学不稳定者，先纠正循环休克，在入院24h内完成消化内镜检杳，高危患儿可行紧急内镣检查（证据等级Ic;推荐强度A）。亚洲胃肠病学会和亚太内镜工作蛆建议血流动力学稳定者应在24h内进行内镜检杳。入院24h内进行的早期内镜止血可缩短住院时间，并降低再出血率和手术的风险C因此经液体复苏和输血，凝血功能纠正，血流动力学稳定后应尽早内镜干预。持续大量出血和经积极血容埴复苏，血流动力学仍不稳定者，建议12h内进行紧急内镜检查。六、ANVUGIB的诊断ANVUGib的诊断依据：有消化道出血

15、的临床症状如呕血、便血或黑便,实验室检查提示粪想血阳性，血红蛋白或红细胞计数下降，内镜检查提示UGIB,且无食管胃底静脉曲张。【推荐意见12ANVUGIB消化性溃疡活动性出血风险的判断：内镜检查时如发现溃疡出血，可根据湖疡基底特征判断患儿发生再出血的风险，按改良的ForreSt分级，基底有血凝块、血管裸露者易再出血(证据等级11b;推荐强度B)。Forrest分级是种消化性涉疡内镜评分系统，招溃疡病变分为高风险和低风险，有助于预测再出血的风险和指导内镜止血治疗。2020年一项纳入955例消化性溃疡出血的回顾性病例对照研究发现，ForrestIa再出血率显著高于FO1.TeStUI(20.00%比1.67%,P=0.003),Forrest11a的再出血率显著席于11b、11c、In(P=0.003),依据分级选择单一治疗或联合治疗。溃疡底部彳活动性出血、裸露的血管及血凝块为出血性消化性溃疡复发性出血的琼测因素，不同分级再出血率不同。【推荐意见13】ANVUGIB的定性诊断：消化道疾病合并出血者，在病情允许下需进行消化道黏膜活检，明确病因诊断(证据等级W;推荐强度Oo消化性溃疡合并出血者根据病因，明确溃疡性质。尽管部分儿童消化道出血内镜下不能明确出血部位，但组织学检杳可发现潜在病因，建议病理检查，但黏膜活检前需评估风险因素。七、ANVUG1.B的治疗AN