2024中国焦虑障碍防治指南第二版要点解读（全文）.docx

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1、2024中国焦虑障碍防治指南第二版要点解读（全文）中国焦虑障碍防治指南第二版（以下简称第二版指南）于2023年8月正式出版,焦虑障碍防治指南第一版（以卜简称第一版指南）于2010年出版，对提高焦虑障碍的诊治率起到了极大的促进作用，受到临床医生的好评。随着DSM-5精神障碍诊断分类和国外焦虑障碍诊治指南的陆续发表，以及ICD-I1.的修订及焦虑障碍诊治研究的进展，2017年由中华医学会精神医学分会焦虑障碍协作组发起并负贡对第版指南进行修订。编写人员在之前的17位编者的基础上，更换4人，新增9人，共22位编者第二版指南的修订原则是：在第一版指南框架的基础上，结合国内外最新研究进展进行补充和修订。参

2、照DSM-5和ICD-I1.精神障碍分类和国内临床实际情况，第二版指南的焦虑障碍包括：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、分离焦虑障碍、躯体疾病所致焦虑障碍。第二版指南编写过程中参考文献的循证证据检索来源于以卜国内外数据库：中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、PubMcd、Cochrane1.ibrary.EMBASE、WHo网站。循证证据的等级认定：以Meta分析、前瞻性双百安慰剂对照研究、国外最新临床指南认可的药物为优先推荐。在初稿基础上，对书稿进行了2次集体互市，然后各副主编负责各章节审阅，最后双主编通篇审阅修订19次定稿。由于ICD-I1.出版等问题，第二版指南经过5年修

3、订终于出版为了让广大读者和医生更全面和透彻地r解第二版指南各章节.及重点内容的制订背景，更好地指导临床实践，编写组主要成员对总论和各论（惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、分离焦虑障碍、躯体疾病所致焦虑障碍）的各部分进行解读。1、总论1 .有关焦虑相关的几个概念：第一版指南中只有焦虑、焦虑症状和焦虑障碍3个概念。而在临床实践中，有些患者有焦虑症状，但不符合焦虑障碍诊断标准的病程标准；综合医院非精神科医生因资质问题，在遇到焦虑障碍患者时不能下焦虑障碍诊断.针对上述问题，在综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识中提出了“焦虑状态”这一诊断名词，既符合患者的客观表现，又满足医生的临床需要。因此在笫

4、二版指南中，我们将焦虑、焦虑症状、焦虑状态和焦虑障碍4个焦虑相关概念整合在一起“2 .有关焦虑障碍的流行病学资料：第二版指南中补充了中国精神障碍患病率新的资料、全球204个国家和地区新型冠状病毒感染疫情后焦虑和抑郁障碍的全球患病率和负担以及相关流行病学资料，躯体疾病与焦虑障碍共病相关研究资料。由于关于焦虑障碍的病因机制目前仍不清楚，在危险因索方面补充了焦虑行为的不同神经环路和分子机制新的动物学研究结果。3 .有关焦虑障碍的临床评估：与第一版指南基本相同，但第二版指南中增加rDSM-5推广的7项广泛性焦虑障碍最表(7-itemGenera1.izedAnxietyDisorderQuestion

5、naire,GAD-7),删除了诊断量表部分。在焦虑障碍的诊断分类中，第二版指前采用了DSM-5、ICD-IO和ICD-I1.中焦虑障碍的诊断分类和编码，删除了CCMD-3诊断分类。4 .有关焦虑障碍的治疗目标、原则、疗程：第二版指南与第一版指南没有差异。第二版指南补充了第一版后新上市的、对焦虑障碍治疗有效的、国外焦虑障碍指南推荐的药物，如阿戈美拉汀、伏硫西汀、米那普仑、加巴喷汀、普瑞巴林C因为临床上已有医生在使用这些药物治疗焦虑障碍和有焦虑症状的患者，增加这些新的药物资料，以便临床医生在治疗焦虑障碍患者时有更多选择余地。近年来中医中药治疗受到大家的关注，在直询相关文献的基础h,第二版指南补充

6、了中药治疗焦虑障碍的研究资料，如九位镇心颗粒、舒肝解郁胶囊、乌灵胶囊等。(1)目前，临床上焦虑障碍药物治疗除了第二氮革类抗焦虑药外，主要是有抗焦虑作用的抗抑郁药。常用的抗抑郁药为SSRIs和SNRIs两类，而焦虑障碍患者女性明显多于男性“在孕妇中使用SSRIs和SNRIs的风险一直是患者、家屈和医生关注的问题，为此，在检索近年文献的基础匕第二版指南以表格形式列出抗抑郁药孕期使用对孕妇和孩子的影响，以及药物在母乳中的浓度分布的相关资料。(2)除药物治疗外，心理治疗是治疗焦虑障碍的另一种常用方法。在第一版指南介绍的支持性心理治疗、行为治疗、认知与认知行为治疗(CBT)、精神动力学心理治疗的基础上，

7、第二版指南补充了近10年来流行的正念与接纳治疗，自助与必于网络的心理治疗两个方法。(3)随着人工智能技术的发展，物理治疗焦虑障碍技术在探索中不断发展.为了适应新技术发展，第二版指南在治疗部分增加了物理治疗一节，简单介绍了口前物理治疗焦虑障碍新进展。5 .有关特殊人群：第二版指南补充了我国儿童精神障碍流行病学调查最新数据。在焦虑障碍的防治方面，强调焦虑障碍是一种慢性精神障碍，需要熨彻三级防治理念C二、各论()惊恐障碍(panicdisorder,PD)1 .概念和流行病学特征：(1)第二版指南对概念进行了重新梳理，将伴随濒死感及自主神经功能失调并入惊恐障碍的主要症状描述中，而将发作持续时间等单列

8、，避免误解。重新表述为：惊恐障碍乂称急性焦虑障碍，其士要临床特点是反复出现突然发作、不可预测、强烈的惊恐体验，伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，并伴有自主神经功能失调的症状。通常发作可在数分钟达到高峰，一般历时520min.(2)流行病学数据采用中国精神障碍流行病学调查研究结果，惊恐障碍终生患病率为05%,12个月患病率为0.3%。2 .病因学、分类及诊断标准：(1)第二版指南增加了病因学描述，并分为生物学和社会心理学因索。在表明存在生物学基础之上，强调了惊恐障碍的病因还存在社会心理学因素，消极的应对方式、早年的创伤性体验、家庭环境及父母教养方式等均可能成为惊恐障碍的发

9、病因索。同时还强调r惊恐障例的慢性化病程，存在自杀风险，共病及功能损害，需要持续关注。(2)分类及诊断标准更新。临床表现及诊断标准采用ICD-IO和DSM-5,不再保留CCMD-3的诊断标准。同时罗列ICDT1惊恐障碍的诊断标准。3 .治疗方法：(1)第二版指南在治疗部分增加了各期治疗，分为急性期、巩固期和维持期，强调了各期治疗的基本要求及持续时间等。(2)药物治疗部分增加了加拿大治疗惊恐障碍的临床实践指南(2014)药物推荐表。优化药物治疗原则，调整为：早诊断早治疗；制订个体化的治疗计划；选择合适药物；告知治疗药物相关信息；足砧足疗程治疗；监测疗效和不R反应，及时调整治疗方案；逐渐缓慢停药；

10、联合心理治疗，提高患者服药依从性和疗效。增加部分FDA批准或者有部分研究支持的药物，如文拉法辛缓稀剂、米包平；但是瑞博西汀因为其明显的不良反应限制了其应用，仅被推荐为二线药物。(3)强调药物及心理治疗的联合，并细化了心理治疗的原则。强调了充分评估，取得共识、达成同盟，基于循证，知情同意、充分告知，遵循规范，适时转介。详细介绍rCBT的目标，步骤和注意事项C4更新、完善了特殊人群惊恐障碍的内容以及康复和预防措施：（1）更新、完善了各类特殊人群流行病学特征，并在治疗部分重点强调了以CBT为代表的心理治疗的重要性和作用。（2）在康复和预防部分，着重强调了心理健康教育的重要性，以及心理保健的作用。（二

11、）广泛性焦虑障碍（genera1.izedanxietydisorder,GAD）1 .概念和流行病学特征：第二版指南在流行病学中补充了最新的中国精神卫生调杳结果，我国GAD的终生患病率为0.28%（95%CI为0.18%0.38%）Q2个月患病率为0.20%（95%CI为0.12%0.28%）GAD起病年龄呈双峰状（成年早期和3040岁，中位数约为31岁），其中女性、中年、寡居或分居、离婚和低收入可能是GAD患病的风险因索。GAD临床呈现慢性波动性病程，和其他疾病的共病率高，识别率和治疗率较低，给患者、家人及社会带来沉重经济负担。2 .临床特征及诊断：（1）GAD的临床特征包括：过度担心、担

12、忧的精神性焦虑；运动性不安与肌肉紧张，伴彳疲乏感的躯体性焦虑；以及累及全身各个系统的H主神经功能紊乱症状，及其他症状如睡眠障碍等。GAD常与抑郁障碍、其他焦虑障碍以及各种躯体疾病共病。共病者社会功能损害更重，疗效差，是医疗资源的高消耗人群。（2）ICD-I1.和DSM-5两个诊断系统中，GAD的症状标准均强调泛化且持续的焦虑、对未来的恐惧、担忧，且慢性病程。在病程标准和严重程度方面，DSM-5仍然强调至少6个月的病程，ICD-I1.更强调疾病对社会功能的影响C这些变化既体现了近年来关于GAD的研究进展，同时增强了诊断及鉴别诊断的可操作性。(3)关于GAD的辅助诊断，目前尚无可转化至临床应用的客

13、观标志物。临床上仍然是采取病史采集、精神检查、实险室检查和量化评估等技术，基于生物-心理-社会的综合分析模式，为准确诊断和个体化治疗决策提供依据。常用于GAD临床特征筛查和评估的量表有焦虑自评量表(Se1.f-ratingAnxietySca1.e,SAS)、汉密尔顿焦虑最表(Hami1.tonAnxietySca1.e,HAMA)、医院焦虑抑郁量表(Hospita1.AnxietyandDepressionSca1.e,HAD),状态-特质焦虑问卷(State-TraitAnXietyInventory,STAI),贝克焦虑豉表(BeckAnxietyInventory,BAI)和广泛性焦虑

14、所表(GCnCraIiZedanXietydiSordCr-7,GAD-7)03 .治疗：(1)GAD的治疗遵循综合、长期及个体化的原则，以达到缓解或消除焦虑症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复患者的心理、社会功能，提高生存质地，达到预防复发的目标。GAD治疗方法包括药物治疗、心理治疗及其他治疗方法。治疗策略包括：急性期、巩固期和维持期治疗。GAD的全程综合序贯治疗流程参见第二版指南。(2)决定药物治疗为主还是心理治疗为主的因索包括：GAD疾病严重程度、临床特征、既往治疗反应、耐受性、家庭及社会支持系统、患者的个人选择偏好、是否可能发生药物过依服用或自伤的风险、是否有药物或心理治疗的使用禁忌、

15、是否有明显的心理社会应激源导致焦虑症状的证据、药物及心理治疗的可及性以及治疗费用对患者的负担等。建议根据评估结果选择药物治疗、心理治疗或联合两种治疗。药物治疗：中度以上严重程度、无药物使用禁忌患者，优先选择药物治疗或联合心理治疗。在我国有GAD治疗适应证以及安全性良好的药物，线推荐治疗药物包括文拉法辛缓释胶裳、度洛西汀、丁螺环雨、坦度罗酮和曲映酮。获得美国FDA批准治疗GAD的药物包括文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西普兰和丁螺环朝。临床选择药物，则需要考虑患者的临床特征及耐受性、是否存在共病、治疗依从性、药物的可获得性以及其他影响预后的心理社会因素等。GAD治疗药物的常用起始剂量和最大剂成

16、参考第二版指南。第二版指南中，苯二湿草类药被推荐用FGAD治疗初期其他抗焦虑药起效慢或严重失眠患者的辅助治疗，时间最长2-3周，随后需逐渐减药、停药。当一线治疗药物无效或无法耐受时，可换其他药物治疗或联合增效治疗，包括其他抗抑郁药、抗惊厥药及抗精神病药等。药物宜小剂俄开始逐步递增，尽可能采用最小有效依，使不良反应风险减至最少。治疗过程中，将根据疗效、不良反应和耐受情况，确定个体化的治疗剂量，进行足St（有效药物上限）和足疗程（412周）治疗,并积极治疗与焦虑障碍共痛的其他躯体或精神疾病。第2代抗精神病药仅在患者对抗抑郁药、抗焦虑药及苯二氮草类药治疗无效时考虑使用，而且剂量低于治疗精神病性障碍剂量，并密切监测锥体外系不口反应、代谢综合征等。心理治疗：下述这些GAD患者可以考虑心理治疗：轻、中度且自