2024中国蛇伤救治指南要点（全文）.docx

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1、2024中国蛇伤救治指南要点（全文）1概述全球已发现的蛇类超过4OOO种，其中一半以上是游蛇，毒蛇约占20%（800余种），其中眼镜蛇科400多种，蛭蛇科超380种，医学上有重要意义的毒蛇近250种。蛇咬伤是重要的公共卫生问题，主要发生于赤道两侧温暖地区，东南亚、撒哈拉以南的非洲地区和南美洲等地最为多见，95%的蛇咬伤发生在发展中国家C全世界每年发生蛇咬伤450-540万例次，约20%是未排毒的“干咬”（即毒蛇咬合时没有和放徐素，不产生中毒症状和体征，或仅有轻微伤口表现）；年蛇咬伤严重中毒者约180270万，近40万毒蛇咬伤者发生不同程度的残疾。造成81138万人死亡，年人群病死率高达0810

2、万。中国是蛇类资源最丰富国家之一，全域均方蛇的分布，长江以南地区为主,已发现蛇类300多种，有毒蛇超过100种，其中眼镜蛇科和蛭科的剧毒蛇80多种，少数为游蛇科毒蛇，被世界卫生组织（WHo）列为医学上有里耍意义的毒蛇共23种（含香港和台湾地区）。据不完全统计，我国每年约发生2528万例毒蛇咬伤，以50岁及以上人群为主，受伤部位主要是肢体，卜肢高于上肢，每年410月多发，79月是蛇咬伤高峰。各省区毒蛇谓有较大差异，不同地区的蛇咬伤救治水平参差不齐，仍有一定的致死致残率。本指南旨在提高公众对蛇咬伤的认知，进一步指导和规范临床蛇咬伤救治行为，提高蛇咬伤患者的存活率，降低致死致残率。2制定方法（略）3

3、蛇与蛇毒3.1 无毒蛇我国无毒蛇近200种，常见无毒蛇包括乌梢蛇、白条锦蛇、水蛇、三索锦蛇、赤链蛇、翠青蛇、黑眉锦蛇、滑鼠蛇、王锦蛇、玉斑锦蛇、草腹链蛇、灰鼠蛇、草花蛇、渔源蛇、中国小头蛇、环纹华游蛇和蟒蛇等。3.2 毒蛇毒蛇种类繁多，临床匕根据蛇毒对人体的毒性效应，分为神经毒、血液毒和细胞毒类蛇。每种毒蛇可同时含多种不同毒素，如眼镜王蛇主要含神经毒和血液毒素、蚊蛇以血液毒为主兼有神经毒素、尖吻蝮蛇为血液毒兼方细胞毒素、圆斑蛭蛇为血液毒兼有肾细胞毒素、海蛇主要是神经毒和肾细胞毒素等。常见毒蛇按主要毒素分类。3.2.1 神经毒类蛇银环蛇、金环蛇、眼镜王蛇和海蛇等。3.2.2 血液毒类蛇竹叶青蛇、

4、蚁蛇、尖吻蛆蛇、蛭蛇、原矛头蚁蛇、红脖颈槽蛇和虎斑颈槽蛇等。3.2.3 细胞毒类蛇中华眼镜蛇等。3.3 蛇毒及作用机制蛇毒是自然界成分最为复杂的天然高效毒素混合物，毒液为淡黄或乳白色半透明黏稠液体，主要由蛋白（如醐、多肽和糖饿白等）和非蛋白成分（如脂类、金属离子和生物胺等）组成，蛋白类占蛇毒F重的90%95%.每种毒蛇含20至100种以上不同毒素成分，且毒素种类存在种内和种间差异，并因地域、季节、蛇龄等的不同而异。眼镜蛇科毒蛇的毒素以三指毒索和磷酯施A2（P1.A2）为主；蛭科毒蛇的毒素以蛇毒金属能白陶、P1.A2和蛇毒丝氨酸蛋白酶为主。蛇毒蛋白因作用位点的不同可产生多种毒性效应，如P1.A2

5、主要作用于肌细胞的质膜和轴索膜中的各种受体；蛇毒金属蛋白能作用靶点多，最显著的是IV型胶蛋白和凝血因子；蛇毒丝氨酸蛋门的主要影响凝血因子；三指毒素作用于烟碱和毒蛾碱型乙酰胆碱受体、乙酰胆碱胎醐，阻断神经肌肉冲动传导等。某些毒素本身表现为低毒性，当它与毒液中的其他毒素混合时，会放大彼此毒性或产生协同效应。3.3.1 血液系统损害常累及凝血瀑布和血小板，主要是蛭科、部分眼镜蛇科和游蛇科毒蛇的毒素。蛇诉V因子活化剂、X因子活化剂、凝血施原激活剂和凝血酶样陶等产生促凝效应；IX/X结合蛋白、蛋白C激活剂、凝血懒抑制剂和P1.A2等表现为抗凝特性；纤维蛋白溶解酶和纤溶醐原激活剂等具纤维蛋白溶解活性；蛇毒

6、金属蛋白酶、去整合素和C型凝集素会直接破坏血管壁.蛇毒对血小板的效应主要是促进或抑制血小板聚集，如丝氨酸蛋白醐促进血小板聚集，去整合素和5-核甘酸的抑制血小板聚集，P1.A2、金屈蛋白的、C型凝集素样蛋白和1.-氨基酸氧化前的不同亚型分别产生抑制或促进血小板聚集效应。蛇毒经淋巴管和毛细血管吸收，大分子经淋巴系统吸收，金属蛋白傩等能类毒素对淋巴管本身有损害作用，导致淋巴管通透性增加,促进或加重局部水肿等。3.3.2 神经系统损害毒素作用于骨骼肌的神经-肌肉接头，毒素与运动神经末梢（突触前膜）和运动终板（突触后膜）的主要作用靶位是乙酰胆碱受体，产生弛级性麻痹，见于绝大多数眼镜蛇科和少数蛭科毒蛇咬伤

7、中毒。银环蛇毒素、P1.A2和树突毒素等作用于突触前膜；银环蛇毒素、弱毒素、黑绿烙铁头毒素和P1.A2等作用于突触后膜；乙酰胆碱能能作用于突触间隙。大多数毒蛇仅含单神经毒素，与突触前膜结合（如斯里兰卡网斑蛭蛇、银环蛇和太攀蛇等）或与突触后膜结合（如眼镜王蛇、眼镜蛇）；银环蛇毒液中含有-银环蛇毒素、-银环蛇毒索、K-银环蛇毒素、Y-银环蛇毒素等，对突触前、后膜都有作用。多数毒素与神经肌肉受体结合的亲和力高，不易解离，尤其是突触前受体结合后临床恢复缓慢，但突触后神经毒素结合后可被抗蛇毒血清快速逆转。少数毒蛇的三指毒索、P1.A2和孟加拉眼镜蛇的”弱毒素等对自主神经系统有定作用。3.3.3 细胞毒损

8、害细胞毒是低分子成非醐促三指毒素家族的一类重要物质，广泛存在于眼镜蛇科和少数蛭科毒蛇的毒液中，中华眼镜蛇是亚洲眼镜蛇中细胞毒含量最多的，其细胞毒成分占毒素总球的70%左右。细胞毒索通过影响细胞膜结构和膜结合浅白、激活凋亡和坏死细胞死亡途径来介导毒性，多为非特异性效应，致使局部各种细胞、组织和皮肤损害等，也能通过神经元和心肌膜去极化，导致部分眼镜蛇中毒患者出现心力衰飒。3.3.4 其他损害（1）肾损害：部分毒蛇咬伤可引起急性肾损伤，以蛭科毒蛇多见，如网斑蚱蛇、海蛇和响尾蛇的蛇毒附（如P1.A2、金属蛋白陶、透明质酸醇和丝氨酸蛋白陶等），可损伤肾小球、肾小管和肾血管细胞；个别非怖成分可直接致肾毒性

9、。（2）心血管损告：几乎所有毒蛇均有蛇毒P1.A2,部分可与蛇毒钠尿肽、缓激肽增强肽、血管内皮细胞生长因子、蛇毒金属米白醐和丝氨酸蛋白防协同作用诱发低血压；三指彘素通过阻断1.型钙离子通道、与肾匕腺素能和毒簟破受体相互作用，诱发低血压；蛇毒ATP醐、ADP醐和核甘酸酶催化ATP分解为ADP.AMP和腺昔，促进血管扩张、通透性增加和炎症效应，降低血压。丝疑酸蛋白唧和金属蛋白悔可诱发出血和凝血障碍，产生蛇毒诱发的消耗性凝血病（VICC）,导致有效血容量减少；某些蛇毒引起血管收缩、微血栓形成、微血管病性溶血性贫血和血小板降低，减少有效循环。部分蛇毒可通过直接损伤心肌细胞膜、诱发心律失常、继发高凝状态

10、诱发冠脉综合征、诱发冠脉痉挛、急性肾衰竭继发高钾血症和对蛇毒高敏反应产生促炎效应等，进而导致多种心血管损害效应等。4临床表现毒蛇咬伤的临床表现因蛇种或毒素种类和含地等不同而异，约20%（1.75%50.0%）是干咬，重者产生严重中毒表现甚至致命，与毒蛇排毒收、被咬伤后至就诊的时间长短彳显著关联。临床主要表现为神经毒性三联征（双侧眼睑卜垂、卜行性麻痹、呼吸困难/急性呼吸衰竭）、血液毒性三联征（蛇毒诱发的消耗性凝血病、局部出血和全身性出血）和细胞毒性三联征（严重疼痛、进行性肿胀和组织损伤）。部分游蛇可产生不同程度的中毒，且为非前沟牙类游蛇咬伤，主要表现为轻度疼痛、牙痕或撕裂,局部轻微反应性水肿或少

11、量出血，通常在2436h消退，少数有致命风险。4.1 一般表现时部表现如牙痕，不同程度疼痛，出血，淋巴结肿大，淋巴管炎，后部肿胀，红斑，皮肤温度升高、水疱（出血性和非出血性）、瘀斑，后期可能发生局部感染、脓肿形成、气性坏疸和坏死等。部分患者出现非特异性全身表现，如恶心、呕吐、乏力、腹痛、头晕、头痛、发热、出汗或腹泻等。4.2 神经表现银环蛇等神经毒类蛇主要引起弛缓性、F行性麻痹。逐渐影响慵神经支配的肌肉、颈屈肌以及延惭、呼吸、眼干和肢体的肌肉等。典型的下行性麻痹最先累及眼睑肌，表现为双侧上眼睑垂，多在咬伤后数小时内出现；其次是外眼肌麻痹、复视、瞳孔散大固定，面瘫伴言语不清和张11困难；继之累及

12、上歌、卜颌、舌、喉，致咽部分泌物淤积、咽反射丧失；随后麻痹症状发展并继续下降到颈部肌肉和延愉肌肉，延惭肌肉受累导致吞咽困难，丧失气道保护功能，极易产生误吸或窒息；颈肌麻痹可表现为颈部柔软无力。呼吸肌受累则呼吸浅快，通气能力下降、腹部反常呼吸、动用辅助肌肉和出现紫细，一旦出现严重呼吸困难很快会继发呼吸停止。蛇咬伤患者发生呼吸衰竭的时间紫异较大，短者30min,长者超过24h,平均约612ho四肢肌肉最后受累，近端肌肉先受影响，继而远端肌无力，严重者表现为四肢完全瘫痪状态，深部腱反射会减弱甚至消失。神经功能的恢复通常遵循肌肉受累的相反顺序，即远端肌力先恢史，继之近端肌力逐渐恢复，上睑下垂和眼肌麻痹

13、最后才恢复。4.3 血液学表现竹叶青蛇、尖吻蚊蛇等血液毒类蛇主要为出凝血功能障碍，称为蛇毒诱发的消耗性凝血病(venom-inducedconsumptioncoagu1.opathy,VICC),表现为伤口渗血其或流血不止，皮肤出血点、瘀点、瘀斑、牙龈出血，呕血、黑便，咯血，血尿等，严重者发生脑等重要器官出血，甚至诱发低血容量性休克等C4.4 细胞毒表现主要是局部疼痛、肿胀，并由咬伤部位向周围扩展，出现水疱、皮肤坏死或感染、局部瘀斑等。当肿胀超过皮肤弹性极限时，即可诱发筋膜室综合征样表现，如疼痛、被动拉伸疼痛、感觉异常和肢端麻痹等，罕有皮肤苍白和无脉表现。4.5 其他表现心血管系统表现如心悸

14、、低血压、休克、心律失常等；泌尿系统表现包括腰痛、血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、少尿/无尿等急性肾损伤或尿毒症特征；骨骼肌表现为全身疼痛、肌肉偏硬和压痛、张口困难等；内分泌系统可能出现全垂体功能减退、休克、血糖异常、继发性脱毛、性功能激退、闭经、睾丸萎缩或甲状腺功能减退等；喷毒眼镜蛇和中华眼镜蛇等的毒:液喷入眼睛，会产生剧烈挣摘、无法睁眼、流泪、结膜充血发红、睑缘炎、眼睑痉挛和角膜糜烂等蛇毒相关性眼炎表现，延迟治疗或不治疗可能导致角膜混浊、前房积液和失明等。5辅助检查5.1 实验室检查血常规提示白细胞和中性粒细胞升高，核左移，早期多是应激所致.伴有较多出血或溶血者，可方红细胞减少，血红蛋白降低

15、，部分蛇种咬伤易致血小板减少，Vicc也可有血小板减少症。血尿、黑尿、少尿、无尿、蛋白尿或管型等提示伴有急性肾损伤；血管内溶血时有血红蛋白尿；肌损伤或溶解有肌红蛋白尿和高钾血症等。凝血-纤溶系统检查如国际标准化比率(INR).凝血懒原时间(PT).部分R血活薛时间(APTT)纤维蛋白原(Fbg),D-二聚体(DD)、出血时间(BT)、凝血陶时间(TT)抗凝血懒III(AT-UI)和鱼精蛋白副凝(3P)试验等，结果异常提示血液毒类蛇咬伤。血栓弹力图(thromboe1.astography,TEG)可反映血液凝固动态变化或纤溶过程，包括血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解，从而提供血栓形成速度、强

16、度和稳定性等血栓形成过程的信息，适用于血液毒类蛇咬伤后凝血功能障碍的评估，可作为凝血功能的辅助评估手段。常规做血液生化、肝肾功能、（心）肌酶谱等松香，评估内环境和重要器官功能。血气分析有助于发现和评价呼吸功能及酸碱异常；血乳酸可有效反应循环灌注和组织代谢等变化“20min全血凝集试验是检测蛇咬伤后凝血功能障碍的种高度特异性（特异度98%）和比较敏感（敏感度82%）的床旁试验，它简便易行，主要适用于偏远或简航条件下且较K时间无实髓室测定凝血功能者,但.3h内阳性率低。推荐意见1：抗蛇毒治疗前应做重要器官的基本实验室检查，井酌情动态评估（B级证据，I级推荐）。5.2 影像学检查心电图检杳有利于发现心脏受累情况，如心律失常、心肌缺血或梗死和高钾血症等改变。胸片或胸部CT可评估肺部受损情况，尤其肺水肿、肺出血和胸腔积液等。CT或MR1.对判断内脏出血或其他结构性改变