2023年新病案首页说明.docx

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1、医疗机构组织机构代码：医疗门费方式：住院病案首页安康卡号：第次住院病案号：姓名性别C1.男2.女诞生日期年J1.曰年金国嬉（年龄跳乏1周岁的）年龄f生儿生体.克生J1.A院体.克修生地.廿（区、巾）巾-县籍贯fix.Ihi_Itr星*身份证号职业11I211Afi3.1ft0RWi现住址f1.市）h具户口地址抬TtWrtf其工作单位及地址JM1.桁联系人姓名关系地址入院途径口I.急落2.门诊3.其他医疗机构朴入9.其他入院时间做月|：|时入院科别M房转科科别出院时间年-月曰a出院科别病房实际住院天n（八）管体断出院母断疾病码入IR病情出院诊断疾病储码入院病!_主要管新，其他论断一其他诒断：AM

2、Mt1.12.哈乐太题定.3.状况下明,4.无捐仿、中毒的外部由痴!病理性断，痴Iem病理号药物过敝1.无2.有，过如药物：死亡息者尸检口1.是2.否，匚1.A2.B3.01.AB5.不详6.未香M1.1.阴2.阳3.不详1.未杳科主任主任雌任）医师主治医部住院医师责任护士进修医师实习医拜-编码员-病案U*I.甲2.乙3.丙AiSM履吩士版控FI期年一I-F1.手术及嫌作码手术及镇作日期手术及掾作名稼手术及掾作医部切口金合等级麻醉方式麻醉医师术者I助n助/Z/Z/育院方式口1.医嘱肉院2.医辆粘院,拟接收医疗机构幺称：3.根圜忖社区卫华效劳机构多谶卫士院.拟接收浜疗机构名称：4.非度IM澳院5

3、.死亡9.K他是否有出院31天内再住院打算口1.无2.有，目的：颅肺损伤患者昏迷时间：入院前一天一小时一分钟入院后一天一小时一分钟iaat（元）.总IM1.-（目付金额：J1.综合医疗效劳类，（I）一般医疗效劳费：（2）一般治疗操作费I（3）护刎!费：（4）其他费用：ZiM修射（5）病理诊断费：（6）试验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）啮床诊断工程初：3 .治疗类，（9）非手术治疗工程初：1临密物理治一费,）（10）手术治疗9:麻舞戏I正4皿j4 .康复类1（11）康笈由：5 .中医类；（12）中医治疗费：6 .西药类,（13）西药费：（抗/的物费用,）7 .中药类，（14）中成药费：（1

4、5）中草药费：&血液和血液制品类，（16）由费：7）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9 .耗材类，（21）检查用一次性长用材料翦：（22）治疗用一次性炭用材料费I（23）手术用一次性医用材料决；10 .其他类；：2Ij及他兜：m（一）长疗讨钳方式1.城钝职工根本长疗保险2.城依居民根本医疗保险3.型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统供给住院的用清单的,住院病案苜页中可不垃写”住院费用”，住院病案首页局部工程填写说明一、根本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病

5、案首页一样的工程，未就工程填写内容进展说明的，仍依据卫生部关修订下发住院病案首页的通知（卫医发,2023286号）执行。（二）签名局部可由相应医师、护上、编码员手写签名或使用牢靠的电子签名。（三）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写。如：联系人没有，在处填写。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前依据全国统一的ICD-IO编码执行。（五）病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。二、局部工程填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，依据医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前

6、依据WS218-2023卫生气构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险：6.全公费：7.全自费；8.其他社会保险：9.其他。应当依据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）安康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民安康卡”的地区填写安康卡号码，尚未发放“安康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）”第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗

7、机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者诞生后依据F1.历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，依据实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局局部母为30,分子为缺乏1个月的天数，如“23月”代表患30儿实足年龄为2个月又15天。（七从诞生到28天为生儿期。诞生日为第0天。产妇病历应当填写“生儿诞生体重”；生儿期住院的患儿应当填写“生儿诞生体重”、“生儿入院体重”。生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量，要求准确到10克；生儿入

8、院体重指患儿入院时称得的重量，要求准确到10克。八）诞生地：指患者诞生时所在地点。九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（+）身份证号：除无身份证号或因其他特别缘由无法采集者外，住院患者入院时要照实填写18位身份证号。（十一）职业：依据国家标准个人根本信息分类与代迎（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业治理人员、24.1人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。依据患者状况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：

9、1.未婚；2.已婚：3.丧偶：4.离婚；9.其他。应当依据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。依据联系人与患者实际关系状况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入

10、院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：假设超过一次以上的转科，用“一”转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2023年6月12日入院，2023年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术状况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1 .主要诊断：指患者出院过程中对身体安康危害最大，花费医疗资源最多，住院时

11、间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院承受手术进展治疗的疾病：产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2 .其他诊断：除主要诊断及医院感染名称诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估状况。将“出院诊断”与入院病情进展比较，依据“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。依据患者具体状况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1 .有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经铝靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2 .临床未确定：对应本出院

12、诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3 .状况不明：对应本出院诊断在入院时状况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的埋伏期，因患者入院时处丁窗口期或埋伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4 .无：在住院期间发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者消灭闱术期心肌梗死。（二十三损伤、中毒的外部缘由：指造成损伤的外部缘由及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、大路上汽车翻车、误服农药。不行以笼统

13、填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反响的具体药物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进展剖验，以明确死亡缘由。非死亡患者应当在“口”内填写。（二十七）血型：指在本次住院期间进展血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。依据患者实际状况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.0；4.AB；5.不详；6.未查。假设患者无既往血型资料，本次住院也未进展血型检查,则

14、依据“6.未查”填写。“Rh”依据患者血型检杳结果填写。（二十八）签名。1.医师签名要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必需FH科主任亲自签名，如有特别状况，可以指定主管病区的负责,医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3 .编码员：指负责病案编目的分类人员。4 .质控医师：指对病案终末质量进展检杳的医师。5 .质控护士：指对病案终末质量进展检查的护士。6 .质控日期：由质控医师填写。（二十九）手术及操作编码：目前依据全国统一的ICD-9-CM-3编码