09美国肝硬化腹水治疗指南.docx

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1、09美国肝硬化水治疗指*2023年美国肝病争论学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）AmericanAssociationfortheStudyof1.iverDiseases（AAS1.D）PracticeGuide1.ines；ManagementofAdu1.tPatientswithAscitesDuetoCirrhosis:AnUpdateHepato1.ogy,2023,49（6）；20872107前言本指南由美国肝病争论学会（AAS1.D）批准并代表/学会的观点，这些建议供给了一个有数据依据的方法。这些建议基于以卜几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进展正式的回忆和分析（Med1.

2、ine检索）：12）美国大学评估R生操作和设计实践指南的医师手册|；（3）政策指南，包括AAS1.D对于进展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明火和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的阅历。这些建议的目的是给医师供给诊断，治疗和预防方面的首选方法与标准的治疗原则相比，这些建议应依据每例患者具体状况做捷运用，具体的这蚂建议来自丁相关发表资料,为/对这些建议的支持依据进展评级，美国肝病争论学会实践指南委员会给每项建议都供给了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（我1，选自美国心脏病学会打英国心脏学会实践指南，）.这些指南用于指导有临床病症的成人腹水患者的

3、治疗。虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项根本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，因为目前为止还没有相关资料发表。在Med1.ine上检索1966到2023年之间的文献.搜寻主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。检索仅包括英文出版文献及人类资料。同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。共检索到2115篇文献（其中153篇是2023年为撰写前篇有关腹水指南进展同样检索后发表的文献）序言依据2023年人口统计报告，2023年统计数据显示在美国，肝硬化是导致死亡的第十二大病因.，腹水是

4、肝硬化三大并发症中最常见的一种：另外两种并发正是肝性脑病和静脉曲张裂开出血，。约有50%的代偿期肝硬化（未消灭以上并发症）患者10年内会发生腹水G腹水是导致患者住院最常见的肝硬化并发症,腹水和肝肾综合症的病理牛理在其它地方已经被回忆n在慢性肝脏疾病自然病程中，肝硬化进展到液体潴留是一个重嘤标志：大约15%的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡%多数消灭腹水的患者建议进展肝移植。评估与诊断病史美国多数腹水患者（大约85%）有肝硬化（表2）,有大约15%的腹水患者，是由非肝源性缘由引起的体液潴济，对腹水患者的成功治疗取决准确的腹水病因的诊断：例如利尿剂治疗对腹膜恶性肿瘤没有效果。腹水患者应当

5、询问引起肝脏疾病的危急因素，对于那些没有明显肝硬化病因的患者应询间平均体重。非酒精性脂肪性肝炎被认为是多数患者的病因.既往肿瘤病史，心衰病史，肾脏疾病和结核病史也很重要，噬血细胞综合征可被误认为是肝硬化腹水叫在淋巴痛或者白血病的时候，这些患并石发热，黄疸和肝脾肿大，2。体格检查消灭全腹膨张则应叩诊两侧胁部，假设胁部浊音较正常有所增加（如在忠者仰卧位时腹部后侧面叩诊音指出气液平面高于正常状况），则应进展移动性浊音的检台。消灭移动性浊音检隹腹水的极感性是83%,特异性为56%口，检查出移动性浊音时大约已有150Om1.的腹水13,假设没有移动性浊音，则患者有腹水的可能性小于10%”，液波短颤和凹坑

6、体征诊断价值低于移动性浊音,酒精中毒性心肌病引起的腹水病症与酒粕性肝硬化病症相像，前者会消灭颈静脉扩张而后者不会消灭，检查脑钠肽或前脑钠肽（pro-brainnatriureticpeptide）的血浓度有助鉴别心源性与肝源性腹水”.中位前脑钠肽浓度前者为6100pgm1.,后者仅为166pm1.u.巨大囊肿或假性囊肿是可被误认为眼水的极少见缘由，腹腔穿刺抽取的液体有其特异性,影像学可供给正确的诊断也对于肥胖病人进展腹水的体格枪铿有肯定的困难。如存在腹水，应行腹部超声以谢诊。在患者就医前腹水通常存在时间不长，相反，肥胖则有几个月或数年的辍慢腹部增大。通过病史及体格检查徙诊的发腹水常可以通过腹腔

7、穿剌术和/或腹部超声确诊。腹水的病因耍基于病史，体格检查和腹水分析的结果来诊断，一般来说，很少需要进展其他的检查。但是，通常进展肝脏超声以筛查肝细胞癌，门静脉血栓和肝静脉血栓形成。腹腔穿刺术.腹腔穿刺术以及腹水分析可能是诊断腹水病因最快最有效的方法“、明可以很简洁的鉴别门窗脉高压引起的腹水和其他缘由引起的腹水，此外，崟丁入院时常有较高的腹水感染发生率，进展入院检查可能会检测出意外的感染入当用套针进展腹腔穿刺时，虽然既往发表的系列文献报道穿刺并发症有相对较高的发病率和死亡率，但近期关于穿刺并发症的争论证明无穿剌相关的死亡或感染%尽管71%的患者有凝血陶原时间特别，但只有1%的患者报道消灭并发症（

8、腹壁血肿）虽然有更严峻的并发症（腹腔积血或者穿剌针剌入肠道）发生必这却是极其罕见（1/1000）.所以并不能就此停顿腹腔穿剌术。一项涉及4729例腹腔穿剌的争论，作者报道9例出血并发症中8例发生在有肾功能衰竭的患者，或许血小板性质特别预示着简洁发生出血n.虽然仃些医师在给仃凝IfII功能障碍的肝硬化患拧进展腹腔穿刺前常规赐予颖冷冻血浆和/或血小板。但该做法并没有资料支持，*在肝硬化忠者常规检查凝血功能并不能反映出血风险，由于促涨与抗凝缺乏之间的平衡这些忠者常常有正常的总体凝血功能，在近期的项仃关腹腔穿剌输血的意见调查中,参与肝脏疾病凝血功能障碍协商的大约100位肝脏病学家中的50%说明他们或者

9、在腹腔穿刺之前从不使用二架或者仅仅在国际标准化比值（INR）2.5时使用24.预防性输血的与本钱超过了其好处。对于凝血功能障碍，只有当临床消灭明显的纤溶或弥散性血管内凝血时才不能进展腹腔方刺术，优球蛋白1块溶解时间（eug1.obu1.inc1.ot1.ysistime）缩短（V12O分怦）可证明有纤溶w，然而，该检验并不常规使用。6-氨基己酸通常被用丁治疗纤溶，治疗后溶解时间恢复正常后UJ行腹腔穿刺如需腹腔穿刺的患者出血发生不到1/1000,没有资料支持超过凝血参数界限但就不能进展腹腔穿刺”，在一项涉及1100例大量腹水的腹腔穿刺术，无出血并发症发生，尽管(1)无预防性输血,(2)血小板计数

10、低于19,000mm19x!O1.)(54%1,5和26.5%2.0)22.在过去，常常招腹部正中线耻骨与肚脐中间定为穿刺点，现在，由于腹腔穿剌引流大量液体以及腹中部脂肪厚度增加，左下坡成为腹腔穿刺部位(表1),在左下腹部中线至能前上棘连线上2指宽(3Cm)与距骼前上棘2指宽，已经显示较中部脂肪少及腹水较多是治疗性腹腔穿剌好的苜选部位E在自肠有扩张(由于果糖)或阑尾切除术后搬痕时右卜.腹是次选的穿剌部位，应避开腹壁卜动脉，这些血管走行在耻骨与潞前上棘之间的中线然后在腹直肌中向上行走，腹壁可见的例支循环亦应当避开，腹腔镜检查觉察侧支循环UI消灭在中线并且在腹腔穿刺时有导致血管裂开的风险”假设由于

11、肥JFh腹水较雄定位，可以适用腹部超声进展腹水定位并识别脾脏与其他器官以避开它们，鼓腔穿刺的禁忌证较少,但应当在承受培训后才能进展该操作推举意见1 .住院或门诊有临床消灭明显腹水患者需要进展腹腔穿刺术猎取腹水(C1.aSSI,1.eve1.C)2 .由于出血格外少见，所以不推举在腹腔穿剌术之前常规预防性应用颍冰冻血浆或血小板(C1.aSSIII,1.eve1.C)腹水分析在绝大多数标本中有些检查在大量检验工程中应优先检查(表3),假设疑心是雎纯的肝硬化腹水，只需对首次样本进展筛选检查(如细胞计数和细胞分类，白蛋白和总蛋白)，假设这些检查的结果出人意料的觉察特别，可以对另一个腹水样本进展进一步的

12、检测，此外，很多试脸空将局部腹水保存几天，这些腹水在妥当处理后可以进展检测，但是，由于大多数样本都是来自单纯肝硬化腹水，所以大局部病人不需要进展进一步检测。假设疑心有收水感染1发热，服部苦痛，不明缘由的肝性脑病，酸中毒，氮质血症，低血压或体温过低)，应当用血培白瓶在病床旁进展腹水细菌培白,使用尿液试纸检测股水液中的中性粒细胞只需要90秒到2分钟“，然而，最大的尿液试纸争论(2123佻腹腔穿剌)证明敏感性仅有45%-M,相对于尿液试纸尚君要进展腹水特异性试纸.在一个争论中自动细胞计数显示是准确的,如能够得到进一步确认,自动细胞计数快速得到的结果将可以取代人工细胞计数依据临床评估在首次标本另检测如

13、总蛋白，乳酸脱氮陶(1.DH)和前葡陋以帮助鉴别自发性细菌性腹膜炎和继发性细菌性腹膜炎，腹水癌胚抗原5ngm1.,或碱性磷酸悔240U1.可确诊为消化道穿孔形成腹水前瞧性争论证明血清腹水白蛋白柳度(SAAG)在腹水分类上优于基于渗出液/漏出液概念的总蛋白以及修改后的胸水渗出液/漏出液标准”3,计算SAAG包括测量在同一大猎取的血清与腹水白蛋白浓度并用血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度，如SAAG21.1.gd1.(1.1.g1.),患者有门静脉高压，其准确性达97%,患有门静脉高压同时有引起腹水的其他病因SAAG同样1.IgZd1.o在门诊承受系列治疗性腹腔穿剌的患者可他只需检测细胞计数和细胞分

14、类比”(作者在2年的临床穿刺中已穿刺近-100例，其中仅检测出8例自发性细雨性腹膜炎(未发表的观看结果,在进展系列大量腹水穿刺的无病症患者不必行细菌培育。价格最面的检测是细胞学涂片以及分枝杆菌的培育：仅在考虑到有较高的可能性时才做以上的检测。仪在腹膜睡时腹水细胞学检杳结果阳性M假设送检三个样本并均快速处理此时细胞学检查腹膜癌的敏感性为96.7%；第一个样本82.8%呈阳性,2个样本中至少有1个阳性达93.3%”.这个争论中,50m1.颍腹水在室温下送往忒验室马上进展测定。使用DNA流式细胞仪或磁珠富集法(magneticenrichment)可以进一步改善细胞学敏感性患有腹膜癌的患者通常都会有

15、乳腺癌，结肠痛，胃癌或者胰腺原发性肿痢，分枝杆菌涂片的敏感性几乎是0%，分枝杆菌的腹水培育的敏感性大约50%”，仅在忠者有高危结核性腹膜炎感染时(如近期来自于疫区的移民或拧仃获得性免疫缺陷综合征右)”在苜次腹水样本检测时需进展分枝杆的培育，腹腔镜下活枪及结核分枝杆菌培白.是最快速准确诊断结核性腹膜炎的方法。多篇前畸性资料显示当中性粒细胞(PMN)计数2250m11s(0.25x1.01.)的腹水通过老式方法培育仅有大约50%病例有细菌牛.长，如用注射涔或忒管装取腹水至试验室；而抗生素治疗前用血培仔瓶进展床边度水培育则有80%病例有细菌生长“。签别诊断尽管大多数腹水都是由于肝硬化引起的，还有15

16、%是由于肝外疾病引起的，包括癌症，心脏衰竭，结核或肾病综合症(表3).0.大约5%的腹水患者有2个或者2个以上的致病因素，例如“混合性腹水”小通常，这类患者有肝硬化再加上另一个可引起腹水的病因：如腹腴癌或者腹膜结核。很多患者腹水不行思议的甚至觉察有2个或3个至病因素(如心脏衰荆，糖尿病性肾脏病变，以及非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化)，在这种状况卜.，可能单个的病因不会严峻到形成过多腹水，但全部这些患病因素,综合作用则会导致钠水潴留.必需提到的是赧抗原125(CA125),全部的患者包括任何缪t由引起的男性胸腹水有上升的CA125,当胸腹水被掌握后CA1.25又有显著的卜降“明当间皮细胞在股水的压力F该试段数值上升，格外没有特异性；当该检验