慢阻肺病标准化筛查问卷、Borg CR10 评分表.docx

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1、附录A（资料性）慢阻肺病标准化筛查问卷A1.慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ）表A1慢阻肺病自我筛查问卷（COPD-SO）好I小题只选抵1个呆符合能的答案,参考评分标准枳分.相扣用总分r-m回答评分标准得分1,您的年龄10-49岁050-59岁360-69岁770岁102.你吸烟总破（包哈=行大联烟_包X吸烟_年O-M包年0IS30包年1J0包年23.年的体爪益酸（kt.111=体4_公斤/弁淘_米（如娱悠不会计算.您的体重属于哪很痛（？）.一般（4）,稍胖（1）,很肝28kga20.没想Vf时转是否经常咳瞰3否05.令平时是否感觉行气促没有气促0在平胞急行或爬小坡时感觉气促2平地正常行走时

2、透觉气促36.您目前使用煤炉或柒草烹任取1吗1否07.您父马、兄弟如妹及子女中，是否在人患蟀叶、慢性支气赞炎.肺气肿或慢1肺A2S0总分击如果您的总分216分,请与医生联索,进行进一步检机，明询是否堰有与HI肺.A.2慢阻肺病人群筛查问卷(COPD-PS)表A2慢阻肺病人群筛查问卷(COPD-PS)这是一份在关您域近呼吸状况和活动陵力的向依，谙电网答问长时选抒最便筠述您交际情;的拧案,1.过去的个月内.悠出到气如行土领第？从未当觉气短很少想觉气短在时始觉气短炒僧感觉气短总是!觉气短001222.悠是否的咳出东西例如丹液或痛？从未咳出OJ.但仅在偶尔然IY或胸都感染时咳出oo是的，大多数日子都咳

3、足的，昨大部啜12是的，每月都咳几天13.请选择能幡Iftiw确地将述您在过去12个月内H常生活状况的答案.因为呼吸问卷，我的活动M比从前少了.强冽反对反对不确定同意00DOO1.非常同意24在纺的生命中,他是否已至少吸了100支烟?否不知道02DO5.比今年多少岁？35-49S0S9岁6069岁012270岁2门卷评估办法I在下面的空白处.写上每个问卷的答案旁边的数字.将这些数字相加,徨到总分,总分为010分.+.#1#2#3tt4”5总分如果您的总分25分,说明您的呼吸河瞄可使足慢性加事性肺疾病恃致.请格填好的向笠案绐医生价.名的得分越高,说明您有慢阻肺的可能性越大.医生可以救一个简单的呼

4、吸测武(也称为帅功能测定).用助评价您的呼吸状况.Kj总分在o4分.而乩悠行呼吸向Ifi.请将这份文件木蛤医生哥.医生会精助评砧您叫R问JB的类型.A. 3于症状的慢阻肺就改良篇查问卷表A.3基于症状的慢阻肺病改良筛查问卷问题回答评分标准得分1.您的年舲？1049岁050-59岁16069岁8去70岁102.您吸燃总燧（包年）?=毋大吸艰一包X股俄_年O-H包年01524包年22549包邠3so包毋73.定切酒试IJJW（指每周至少I天以上吸入烟隼烟雾15分伸）的时间？每周V7小时0每周37小时Ii.您的体质指数（kgB,）?:体就_公斤/身跖一米：24kgn524-28kg/6I9三28kg

5、n05.仍不忌H时是否经常咳噬？是IS06.天气变化时您炷常收用:叫？是3S7,区姓常喧骷叫？啕KS指胸闷*气短.气哨等发现）从不0优尔或很多18.您活动后比同龄人更容易彤到气如叫？ft1否09.法工作或生活环境中皆长期C年及以上）酚尘和/或化学毒物接触史或室内空气污及向JS叫？ft3否IJ10.您孩章时期有慢性呼吸疾格史吗?-1否011.您行过Ifi性史吗？是0否3总分注I仙果悠的总分217分提示可能为慢跳肺癌业者，建议进一步肺功能检fit,附录8（资料性）BorgCR10评分表B. 1BorgCRIO评分表表B.1BorgCR10评分表BorfCR1.OVHi-,联困康程度0正常0.S极轻柒的呼被困41I非常轻微的呼吸困唯2轻度呼3中度呼吸用推4有些产期的呼吸困睢5水度的呼吸困难67非常产小的呼Is出冷89)0做度呼吸用班,达到报限