医院医疗质量管理规章制度范本.docx

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1、1 .医疗质量管理制度32 .医疗质量管理方案与考核细则43 .医疗质量管理和持续改进方案104 .医疗安全警示制度155 .医疗事故防范预案206 .病历书写制度237 .病历管理制度258 .住院病历环节质量与时限基本要求269 .病历点评制度2910 .病例讨论制度2911 .查房制度3012 .医嘱制度3113 .处方制度3214 .处方点评制度3315 .查对制度3516 .会诊制度3717 .转院转科制度3818 .值班交接班制度3819 .困手术期管理制度3920 .手术分级管理制度4121.术前讨论病种目录4522 .重大医疗过失行为和医疗事故报告制度4723 .急危重患者抢救

2、制度4824 .患者评估管理制度4925 .抗菌药物使用管理制度4926 .平阳医院抗菌药物分级目录5227 .病历及其他医技文书质量检查考核制度5528 .医疗技术管理制度5729 .新技术准入制度5730 .病历质量考核及奖惩办法5831 .业务学习制度6132 .“三基三严”培训制度6233 .医务人员外出进修学习管理规定63医疗质量管理制度1、医疗痂量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质员放在首位，把质量管理是不断完善,持续改进的过程，要纳入医院的各项工作02、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职贡明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2

3、.1 医院设置的J贞晶管理与改进组织（例如医疗痂量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院墟染管理委员公、输血管理委i会）要与医院功能任务相适应,人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质员管理第一货任人，应认真履行痂盘管理与改进的领导与决策职能：其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程：2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，2.4 临床、医技等科室部门主任全面负货本科室医疗质量管理工作。2. 5各级责任人应明确自己的职权和为位职费，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、

4、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与侦抗的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位贡任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：3.3 1核心制度包括首诊负责制度、三级医师包岳制度、分级护理制度、疑难病例i寸论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、

5、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4. 2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提离全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规：医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、历量管理工作应有文字记录，并由质最管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检隹、分析、评价、反馈等措海，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行贡任追究的制度、形成医疗痂量管可追潮与侦员危机预警管理的运行机制.8、加强基础质量、环节质量和终

6、末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质星管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用T对医疗质证管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医疗质量管理方案、医疗质员管理内容（一）基础医疗质量管理博础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的环。1、制度建设：建立健全

7、（1工作制度,岗位职贡：（2）诊疗规范操作技术、常规:（3）医疗流程；（4医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务“交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节版室管理：医疗质址是医务人H利用医疗技术为患者提i诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检行，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务而缭是

8、人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职贡。全院各岗位人员都有自己的岗位职员，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要-环，自觉咫职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室旗量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题.科主任、护士长是科室质址管理负贡人，耍狠抓落实。抓好环节中的亮点环节和薄弱环节.（D、抓好三级医帅杳房、会诊、疑雄、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。、抓好查对工作.

9、（3）、做好危亚病人、手术期病人和特殊病人的管理。（4）、抓好临床输血管理。确保用血安全。（5）、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）、抓好值班制度，节假口值班技术力量要保证，做好交接班及报告45写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅.（8）、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）、

10、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。0叽持证上岗，严格执业准入。QD、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（13、在医疗进程中，下个工作环节有货任监督上个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路.03）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终未医疗质量管理：1、单病种管理：、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发病疾病厥位排列前10种疾病作为单病种。（2）、规范诊疗方案。（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用.（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈

11、好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解卜.达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报,主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“一：日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率二“危盘病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率二“传染病报告率”等重点考核内容。二、医疗质量控制医疗质证控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人足的质量偏差保持允许范围内,分基础质量控制、医疗过程质地控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质

12、量控制。医疗质量:改进是指为提高医疗服务质忌，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施,医疗质量改进中主要是改进分析,制定与落实改进方案,评价改进效果.1,医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负货对卜级医（护）新医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室侦量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改.（3）,医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、医疗痂量控制目的：及时发现质员问题，督促整改,促进医疗质量提高。3、医疗颁控的方法：（1）,上级医（护）师通过杳房、病

13、例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗侦量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质质进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽杳、定期检隹相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质星改进，从而提卷和确保质S1.（5）,采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质后提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检

14、查为辅.4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足忠者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗组纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务.（2）,不合格医疗服务处理程序：科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院J贞量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务,应给科室质证控制小组或当事人指出具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培

15、训班等形式纠正、教白，并跟踪检验。对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。法院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析.查找影响因素，防止再次发生。对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室贵任人立即调杳，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对组正和处理办法的执行情况由侦控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负员接待，予以登记，对投诉内容贡成相关科室调隹核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案（）培训目的：全体历工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的J贞曼方针“以病人为中心，以安全为重点,以规范服芬为手段，以病人满意为目标实行全面质量管理：即全员参与质量管理,实行全过程质量管理和全方位质量管理。（二）培训内容：1、全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章：诊疗护理规范、操作技术规程：医疗潦程管理：医疗服务历量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理