医疗保险执业医师申请表.docx

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文档编号：1535331

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医疗保险执业医师申请表单位名款（盖孽）:身份证号码姓名性别出生日期医师执业证编号执业地点医师资格证编号医师编号医师职务医师职称所在科室是否在党纪、政纪处分期内是否在医疗事故处分期内是否具有处方权本人已取得医师（或助理医师）执业资格,愿意承担为参保人员提供医疗服务的职责，自觉避守医疗保睑制度和政策规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查，现特申请医疗保险执业医师.申请人（本人签字）：日期：年月日社会保险经办机构意见：日期：年月日

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