1.“药店开办一件事申请表.docx

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附件1“药店开办一件事”申请表企业名称：申请日期：年月日企业基本情况企业名称统一社会信用代码住所法定代表人（或企业负责人）职务技术职称学历企业质量负责人职务技术职称学历质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师或技术职称联系人联系人电话经管场所地址库房地址（如有）企业类型经营方式经营场所面积总面枳（m）常温区面积（m）阴;京区面枳（m,）冷藏区容枳（m3）库房面积（如有）总面积（11n常温库面枳（m）阴凉库面积（m,）冷库容积（m3）经营场所配备设施设备情况说明库房配备设施设备情况说明申请事项情况申请项目口药品经营许可口第三类医疗器械经营许可第二类医疗器械经营备案药品经营许可经营方式：零售经营类别：处方药口甲类非处方药口乙类非处方药经营范困：第三类医疗器械经营许可经营方式：零售经营范围：分类目录2002版：分类目录2017版：第二类医疗器械经营备案经营方式：零售经营范围：分类目录2002版：分类目录2017版：