痴呆的医学管理问题与指南推荐.docx

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1、在欧洲，痴呆患者估计有1,050万人,预计到2030年将增至1,340万人。许多痴呆患者是患有合并淀的老年人，如心血管疾病和糖尿病，并且痛痫和行为症状的患病风险也会增加。阿片类药物、抗痛旃药AED和抗精神病药可能会使痴呆症患者的认知功能恶化。此外，在该人群中使用抗精神病药治疗会增加心血管事件和死亡率的风险,医疗资源的不均衡意味着并非所有痴呆症患者都能接受系统的医学随访，从而导致功能加速卜降，住院和死亡率增加I，并因此增加医疗费用。本指南主要是围绕上述问题，旨在解决痴呆患拧急需的医疗问题。痴呆的系统医学随访问题I：是否应该在记忆诊所中为居家痴呆（非住院治疗）患者提供系统的医学随访？良好实践声明应

2、该为痴呆症患者提供定期的,预先计划好的医学随访.具体设理将取决T当地卫生服务机构，并且至少应包括全科医生并能便捷地咨询痴呆症专科医生。对痴呆进行系统医学随访的补充注意事项对痴呆症患者进行定期、预定的随访很重要，以便在病情发展过程中解决心理和医学问题.为获得最佳的医学随访，在可能的情况下，就诊丁多学科机构（如记忆诊所）很盎要。由于认识和自我意识不足，以及痴呆症的其他认知和非认知症状所导致的自治能力受损，医护人员与痴呆症患者之间的互动存在挑战性，因此多学科协助可能有助丁该问题的解决.此外，多学科记忆诊所可能更适合于管理与痴呆症相关的认知、神经精神病和其他特定症状。定期和预先计划好的医学随访也可以在

3、其他场所进行，取决于当地医疗机构，如在全科医生办公室。理想情况是能便捷地齐询痴呆症专家，如神经科医生、精神病医生或老年病医生。对手某些患者（如额Sfi叶痴呆患者、路易体痴呆患者、诊断不清的患者、严田:精神和行为症状的患者以及家族性疾病的患者应优先考虑在专科机构中进行随访,如记忆诊所。痴呆中血管危险因素的管理问题1：伴心房颤动（既往无卒中，但有抗凝指征的患者）的痴呆患者应使用抗凝剂治疗吗？建议建议（弱建议）对伴房颈的痴呆患拧（无卒中史应用抗凝治疗。问题2：对痴呆患者的血管危险因素进行系统管理是否会减缓痴呆症的进展？良好实践声明轻至中度痴呆患也应进行系统的血管危险因素管理，因为预防脑血管病可能会影

4、响痴呆的进展“痴呆患者中血管危险因素管理的补充注意事项痴呆痛患者的血管危险因素可能被忽略和治疗不足。尚无证据表明痴呆症患者从血管危险因素管理的获益少于其他患界样体。此外，在有血管危险因素和痴呆的患者中，预防血管病可能会提供重耍的会加效应。治疗应个体化，并应考虑依从性问题，必要时采取措施确保依从性和安全性.对于可能增加血管病变风险的药物，应重新审查。对于有跌倒风险、依从性低卜.和晚期痴呆的患者以及预期寿命可能很短以及用药利弊不明确的患者，应谨慎考虑是否进行药物治疗。痴呆的疼痂处理何题1：在痴呆患者中，应件用阿片类药物吗？良好实践声明对于没有挣痛症状、没有明确适应症、没有尝试过弱镇痛剂的患者以及出

5、现副作用（如快速认知下降、镇静、跌倒、呼吸问题、便秘、恶心或食欲不振）的患者，应考虑铮用阿片类药物。问题2：痴呆患者的行为症状是否应使用弱镇痛药治疗？建议不建议（弱建议）对痴呆症患者的行为症状使用弱镇痛药。痴呆疼痛管理的补充注意事项痴呆患者的瘩痛评估很重要，但会因沟通障碍而匆杂化，尤其是晚期痴呆症患者.言语交流障碍患者的痛痛评估中必须包括行为症状。相反，球痛也应始终被视为引起行为症状的可能原因，在开始使用镇痂药之前，必须排除可能引起行为改变的疼描以外的其他疾病，并在可能的情况卜采取加药物治疗。对于使用俵痴药的患者,应定期随访。当开始使用镇痛药时，应从弱镇痛药开始.出厂安全原因，长效阿片类药物不

6、应在短效阿片类药物之前引入。钝痛药（尤其是阿片类药物）启动后的随访对评估侬静、恶心和认知能力卜.降以及停药后痛痛的再次出现等尤为重要。抗精神病药治疗痴呆的激越/攻击行为问题1：与非药物治疗相比，痴呆伴激越/攻击行为患者是否应使用新型（非典型）抗精神病药治疗？建议与非药物治疗相比，不建议（弱建议）痴呆伴激越/攻击性行为忠拧使用新型（非典型）抗精神病药治疗.问题2：与氟哌唳醇相比，痴呆伴激越/攻击行为的患者是否应使用新型（非典型）抗精神病药治疗？建议当患者需要药物治疗时，与氟哌碇酹相比，建议痴呆伴激越/攻击性行为患者使用新型（非典型）抗精神病药治疗。在新型（非典型）抗精神病药中,利培胴可以作为一线

7、治疗药物。问题3：是否应该常规停用抗精神病药治疗？建议对于目前接受抗精神病药治疗的患者，建议停药（弱建议对于没有明显适应证的患者以及怀疑有副作用（如快速认知卜降、慎静、践倒或锥体外系症状）的患者，可以考虑停用抗精神病药。在痴呆中用抗精神病药治疗激越/攻击行为的补充注意事项抗精神病药可能与某些激越和/或攻击性行为密切相关。根据本指南中的建议，在需要使用抗精神病药的患者中，#典型抗精神病药通常是一线治疗措施。在开始抗精神病药治疗之前，必须进行详细的神经精神病学评估，包括医学和药物史，尤其是感染、脱水、势痛、肺部或心脏疾病、环境因素（例如生活条件的变化）和其他压力源等因素，并应通过非药物方法进行适当

8、治疗。在开始使用抗精神病药治疗之前，应采取观察等待的原则。应按指征使用抗痴呆药物（胆碱酯版抑制剂和美金刚）。对于有严重激越和/或攻击行为而对自己或他人造成伤害的患者，可能需要抗精神病药物治疗，并且必须告知患者以及法定监护人用药的利弊。在开始使用抗精神病药治疗的情况下，应从低剂量开始，缓慢加量至最低有效剂量或直至出现不能接受的副作用。应计划对所有患者进行随访，井应考虑预先计划的停药日期，因为症状可能会自发镀解。少数忠者可能需要长期治疗（超过3个月），并且必须仔细监测（如药物对症状、体田、认知、锥体束外症状、镇静和ECG等的影响）。痴呆中藤痫的治疗问题1：痴呆患者出现麻痫发作是否应该接受左乙拉西坦

9、/拉莫三嗪或卡马西平/苯妥英钠/丙戊酸盐治疗？良好实践声明新型抗惊厥药（包括左乙拉西坦和拉莫三嗪）应被视为痴呆患者痛痫的一线治疗药物，因为它们潜在的药物相互作用较少，不良反应发生率较低和药代动力学为线性.痴呆治疗施病的补充注意事项在眼痫的治疗上，痴呆症患者应得到与无痴呆症患者相同的关注和医疗。定期询问忠齐及其看护者是否有潜在的掇病标志很重要。开始新的AED必须考虑潜在的危害和益处，并确保快速随访。痴呆患者对AED的选择应个体化，应适当考虑患者的合并用药和合并症、AED的不良反应、对骨骼健康和骨质疏松的影响，以及不同药物制剂的获得性、给药时间安排和依从性。建议首先堆药治疗,从低剂量开始逐渐增加剂

10、员至尽可能低的剂量控制相痫发作。目的是最大程度地减少老年人剂量依赖性副作用（如认知障碍、步态障碍,镇静、震般、头晕，视力障碍和情绪恶化）。如果考虑使用丙戊酸，IE要的是要意识到丙戊酸脑病（嗜睡、注意力卜降、行为改变）的风险。本指南总结了痴呆患者重要医学问题管理的证据,并为临床侯生提供了建议“本指南中涵盖的医疗管理问题以及痴呆症管理的其他问题仍需要进行更多研究探讨。痴呆精神行为症状的临床表现及管理I专家共识医脉通临床指南2017/1-0217:59精神行为症状群（neuropsychiatricsyndromeNPS）可见于神经认知障碍的不同时期，包括轻度行为损击（mi1.dbchaviora1

11、.impair11n（,MBD与痴呆精神行为症状群（bchaviora1.andpsycho1.ogica1.symptomsofdcmcntia,BPSD）。BPSDUf出现在痴呆病程中的任何阶段，是患者接受住院治疗的主要原因，也是痴呆临床治疗的重点和难点。二、主要临床表现临床实践中，BPSD可见于不同亚型的痴呆患者（表1）。依据症状出现频率、影响他人程度以及潜在风险可将BPSD分为需要紧急精神药物治疗和仅在需要时在非药物干预基触上联合短期精神药物干预，以及仅需非药物干预等3类症状群；具体见表2。表I痴呆不同亚战BIF）特点痴呆观里阿尔茨海默病血管件痴呆额激叶痴呆路易体痴呆帕金森病痴呆克-雅

12、病BPSD常见临床我现淡漠、易激惹.抑郁、幻觉、妄想、激越、游恍.尾随零行为表现抑郁.情绪不稳,淡淡脱抑制、冲动、刻板、强制性行为、性活动增多.破坏行为.淡漠视幻觉;睡眠行为障碍、激越、妄想和淡漠抑郁.幻觉睡眠紊乱,幻觉.抑便（一）需要紧急精神药物治疗的症状其包括严重的可能伤害患者、他人及其周用环境的攻击行为、激越等。1 .攻击行为：包括语言攻击和身体攻击两类。最常见的攻击行为是骂人、违抗或抗拒为其料理生活。其他攻击行为如咬、抓、踢等。2 .激越：分为4个亚型，包括身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、非攻击性言语以及攻击性言语。（一）仅在需要时在非药物干预基础上联合短期精神药物干预的症状1

13、.妄想：包括5种较为典型的表现，如认为物品被窃、住的房子不是自己的家、配偶（或照料者）是目充的、自己会被遗弃以及配偶不忠。2 .幻觉：以视幻觉多见，常见的视幻觉为凭空看见家中仃人,或并看见死去的亲人等：这有可能与患者视觉失认（难以识别面部或物品）有关，也可能与患者视觉对比敏感度下降有关。3 .抑郁：主要表现为情绪低落、悲观、无助感、无望感等消极情绪。4 .焦虑：表现为反发询问即将发生的事情，或者害怕独处，也有表现为害怕人群、旅行、黑暗或洗澡之类的活动.5 .睡眠紊乱：表现为昼夜节律紊乱、夜间觉醒次数增加、快速眼动期睡眠行为障碍等。部分患者行为异常在傍晚时更加明显，称为日落综合征。6 .脱抑制：

14、表现为行为冲动、不恰当，注意力易分散，情绪不稳定，自知力和判断力差，社交活动不能保持以前的水平。其他相关症状包括：哭泣、欣快、攻击性言语、对他人和事物的攻击性行为、臼我破坏性的行为、性活动增强、运动性激越等。（三）仅需非药物干预的症状1 .错认：表现为对自己的住所、本人、身边其他人以及电视场景等的错误感知。2 .游荡：表现为照天不停漫步，或跟随照料者，或晚间要求外出等，可能与患衣方向和地点定位能力下降及感到很无聊或齐焦虑等有关。3 .淡漠：表现为对日常活动和自我管理关注度下降，社交活动、面部表情、言语交流、情感反应明显减少，动机缺乏。4.进食行为改变：主要表现为饮食减少、体重减轻，大部分中晚期

15、痴呆忠者有营养不良。额颗叶痴呆患者可能表现为饮食不知饥饱，饮食过多，偏好甜食，导致体重增加.还有极少数患者出现嗜异食.2M7依*Gtt出K4.W*I怆人e”口及0SH覆anaIUkrt”tArtWHtt9%V中心M*wfW*tt*t三中Ir*曼*Mf1中宜MMM3中/中Ir11HWfMft1M*S修，又中，M8SV1.tMHirMttftV3WMWf注：BPSD为痴呆精神行为症状群；a包括无；偶尔：I个月12次；有时：每周12次：频繁：每周大部分时间出现，或近2周每天大部分时间均出现。b包括无：轻度：照料者不觉得苫恼，通过转移注意力或安抚等方法可缓解：中度：照料者感到有些苦恼，通过转移注意力、安抚等手段难以在Ih内谖解：重度：照料者感到非常苦恼，通过转移注意力、安抚等手段几乎无法奏效，甚至造成照护冲突。C包括无或轻度：对患者和照料者的安全无明显威胁：中度：有时对患者和照料者的安全造成威胁：近度：为患者和照料者的安全造成持续威胁四、临床管理原则与方法（一）管理原则BPSD的管